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目的初步探讨全麻术中测量胆囊压力的临床价值。方法选择我院年1月至年12月收治的胆囊结石及息肉患者例，分为7组：胆囊息肉组、胆囊结石组、胆囊结石并息肉组、胆囊结石伴慢性胆囊炎组、胆囊结石伴急性胆囊炎组、胆囊管结石组、胆囊管结石嵌顿组，全麻术中测量各组胆囊压力。结果胆囊息肉组28例，平均压力（11.18±4.23）cmH2O；胆囊结石组56例，平均压力（11.82±3.29）cmH2O；胆囊结石并息肉组31例，平均压力（9.94±3.37）cmH2O；胆囊结石伴慢性胆囊炎组38例，平均压力（13.42±5.56）cmH2O；胆囊结石伴急性胆囊炎组21例，平均压力（13.62±7.90）cmH2O；胆囊管结石组10例，平均压力（19.20±4.94）cmH2O；胆囊管结石嵌顿组16例，平均压力（45.25±26.98）cmH2O。胆囊管结石组及胆囊管结石嵌顿组这2组的胆囊压力高于其他5组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论全麻术中胆囊压力的升高与胆囊管梗阻相关，胆囊压力超过19.2cmH2O提示可能存在胆囊管结石。
胆道是由肝脏、胆管、胆囊及Oddi括约肌构成的一个完整的腔道系统，其中胆道通畅性、胆汁分泌量以及胆囊、胆总管、十二指肠乳头平滑肌的舒张状态是影响胆汁流动性能的关键因素[1]，因此胆道系统中任何部位的梗阻均可能引起胆道压力的改变。目前，国内外胆道流体力学的研究主要集中胆囊和Oddi括约肌[2]，而全麻术中胆囊压力相关的临床研究相对较少。为此，本研究对我院近几年来胆囊结石及息肉患者的临床资料进行了回顾性总结，探讨全麻术中测量胆囊压力的意义，现报道如下。
1
资料与方法
1.1
一般资料
年1月至年12月于我院接受手术治疗的胆囊结石及息肉患者，共例，其中男93例，女例，年龄22～90岁，平均（49.0±13.8）岁。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者术前均签署胆囊测压知情同意书。
病例选择标准：术前经肝胆胰脾CT、B超及MRCP等检查证实为胆囊结石和/或胆囊息肉。除外胆囊外肝胆胰疾病，如肝内外胆管结石、肝外胆管狭窄/扩张、胆管炎、胆源性胰腺炎、梗阻性*疸等。
分组：本研究分为胆囊息肉组（胆固醇型息肉）、胆囊结石组（活动性胆囊结石）、胆囊结石并息肉组（活动性胆囊结石及胆固醇型息肉）、胆囊结石伴慢性胆囊炎组（无症状的活动性胆囊结石，且胆囊壁增厚）、胆囊结石伴急性胆囊炎组（有症状的活动性胆囊结石，且胆囊壁增厚）、胆囊管结石组（负压吸引下胆囊管开口处有胆汁流入）、胆囊管结石嵌顿组（负压吸引下胆囊管开口处无胆汁流入）。
1.2
器械
CYF-VA2电子胆道镜、CHF-XP20超细纤维胆道镜、腹腔镜系统(日本，Olympus)，中心静脉压力测定管(德国，贝朗)、Mindray监护仪(中国，迈瑞)。
1.3
治疗方法
全身麻醉由专科麻醉师实施，胆囊压力测量由麻醉师严格按规程操作：先连接测压系统，注入生理盐水并排空导管内气体，随后将手术床摇平，使患者呈平卧位，最后将穿刺针与胆囊长轴垂直方向经胆囊底体部刺入胆囊腔内（见图1），注意腹腔镜下测量胆囊压力前需放尽气腹（见图2），待压力波稳定后，以波动的最大数值作为胆囊压力值（见图3）。
图1(左)开腹胆囊底部穿刺测压；图2(中)腹腔镜胆囊穿刺测压；图3(右)经Mindray监护仪读取胆囊压力（胆囊压力为10cmH2O）
1.4
统计学分析
采用SPSS12.0统计软件处理数据，数值以(±s)表示，两两比较采用t检验，以P＜0.05表示为差异有统计学意义。
2
结果
全组例，平均压力（14.67±12.47）cmH2O。胆囊息肉组平均压力(11.18±4.23)cmH2O，与胆囊管结石组及胆囊管结石嵌顿组相比有统计学意义(P＜0.05)，与其他各组相比无统计学意义(P＞0.05)，见表1。胆囊管结石嵌顿组平均压力（45.25±26.98）cmH2O，与其他结石组相比均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。胆囊管结石组平均压力(19.20±4.94)cmH2O，与非胆囊管结石组相比均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。
3
讨论
3.1
胆囊管结石对胆囊手术的影响
胆囊结石是我国的常见病，其自然发生率高达5%～10%[3]。自年Mouret实施世界上首例腹腔镜胆囊切除术以来，该术式逐渐被定义为胆囊结石治疗的金标准。但是胆囊切除术后原部位疼痛得报道也逐渐增多，常常被诊断为胆囊切除术后综合征、胆囊管残留综合征，而胆囊管结石的残留则是其根本病因之一[4-5]。随着内镜技术的发展及对胆囊功能认识的不断提高，单镜、双镜及三镜联合的保胆取石手术在治疗胆囊结石上获得良好的效果[6-7]。但是胆囊管纤细，内有多个Heister瓣膜，胆道镜难以顺利通过胆囊管进入胆总管，胆囊管结石的残留可引起胆囊排空障碍，进而导致保胆术后结石的复发[8]。因此胆囊管结石的正确诊断对降低胆囊切除术后并发症以及保胆取石术后结石复发率具有重要作用。
3.2
胆囊管结石的术前诊断
中国医师协会内镜医师分会推荐采取口服胆囊造影及放射线核素扫描判断胆囊管的通畅性，进而能间接反映胆囊管结石的存在，但是该检查显影效质量差，而且影响因素较多，随着超声及CT的应用，其应用也逐渐减少。目前超声及CT诊断胆囊管结石的准确率分别为29%和20%，MRCP虽然能显示胆囊管走形，但是诊断胆囊管结石的准确率仅有4.4%，由于其价格昂贵，难易作为术前常规检查[9]。我们曾采用超声、CT及MRCP相结合的方法，期望提高胆囊管结石诊断率，但是研究结果显示其综合准确率仅为22.2%[10]。丁锦辉等[11]研究发现胆囊管结石的术前诊断率为26.9%，而73.1%胆囊管结石的诊断仍然取决于术中探查。
3.3
胆囊管结石的术中诊断
直径2～3mm，因此直径为4.2mm普通电子胆道镜无法探查胆囊管，即使使用头端直径2.7mm的超细纤维胆道镜，由于胆囊管内存在3～7个Heister瓣膜，探查整段胆囊管也十分困难。因此对于胆囊管结石的术中诊断术中诊断胆囊管最直接的方法是经胆囊管的胆道镜检查，但是正常胆囊管长约2～4cm，仍然依靠胆道镜或腹腔镜下的间接依据，如胆囊管发生结石嵌顿时，表现为胆囊张力增大，减压胆囊时引出白色胆汁，胆道镜负压吸引胆囊管时亦无胆汁流出；如胆囊管结石较大，腹腔镜下可见胆囊管阶段性局限性膨大或增粗，用分离钳钳夹时有硬质感或异物感[12]。但是如果胆囊管结石较小，未引起胆囊管梗阻时，则容易被遗漏，也容易继发胆总管结石，此时可经胆道造影，辨清胆囊管走形，确定有无胆囊管或胆总管结石残留，进而提高手术安全性及成功率[13]。
3.4
术中胆囊测压诊断胆囊管结石
Oddi于年发现胆总管末端括约肌并首次进行测压观察，从而开创了胆道流体力学的研究。邹声泉教授早期的研究报道肝胆管压力为（40.18±6.08）kPa，胆总管压力为（33.76±5.85）kPa，胆囊压力为（26.95±9.34）kPa，十二指肠腔内压力为（7.11±1.44）kPa[14]。目前胆道压力的研究主要集中在胆总管及十二指肠乳头，其中胆胰汇合部疾病能引起胆总管及Oddi括约肌压力的升高，进而促进结石的形成，而采取内镜下括约肌切开后能降低SO压力降低，进而改善患者因SO功能障碍出现的相关症状[12，15]。我们前期的临床研究发现对于合并胆胰汇合部疾病的胆囊泥沙样结石患者，采取内镜下括约肌切开后可以增加胆囊的排空能力并降低结石，促进泥沙样结石的排出，并降低结石的复发率[16]。
胆囊的排空与胆囊、胆囊管及十二指肠乳头等多部位相关，胆囊平滑肌的收缩受神经、激素等多因素的调节，但是术中关于胆囊压力与胆囊管结石相关性的临床报道较少。本研究发现胆囊活动性结石术中胆囊压力略高于胆囊息肉，但是其差异无统计学意义，而且在胆囊管通畅的情况下，术中胆囊压力与胆囊壁的厚度及炎性水肿无明显关系，说明在全麻状态胆囊平滑肌的收缩被抑制，不受神经及激素的调节，因此胆囊压力与胆囊腔内结石及胆囊壁无明显关系。但是胆囊管结石平均压力（19.20±4.94）cmH2O，胆囊管结石嵌顿平均压力（45.25±26.98）cmH2O，显著高于其他患者，说明全麻术中胆囊压力与胆囊管梗阻相关。如果存在胆囊管结石，尤其是当发生胆囊管结石前顿时，胆囊内压力将显著升高。
综上所述，全麻术中进行胆囊测压可以作为胆囊管结石的辅助诊断方法，当压力超过19.2cmH2O时应该考虑存在胆囊管结石，胆囊管结石的正确诊断有助于降低手术并发症的发生率。
引证本文：
张诚，祁春春，杨玉龙，等.全麻术中胆囊压力的测量及其临床价值[J].肝胆胰外科杂志，，29(1)：36-39
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