小于大夫每月都会随访到不少阳性病例，索性整理在《确诊病例小黑板》上，供大家学习和参考，希望大家喜欢。文章的最后，可能会有一两道思考题，尝试去，定会有更多收获哦，欢迎留言给出您的理解和答案，一同进步！
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病例介绍：
患者，女性，43岁，主因颈部不适就诊，常规行颈部超声检查。既往曾行甲状腺右叶结节切除术，术后病理回报：（甲状腺右叶）结节性甲状腺肿，伴腺瘤样增生。此次，甲状腺左叶再次发现异常改变。
常规超声
图1-2：第一次检查的二维声像图：左叶上极腹侧可见低回声，大小约0.3×0.2×0.3cm（长径×横径×纵径），纵横比（大于）1，边缘模糊欠清，内部回声欠均匀。
图3：第一次检查的彩色多普勒图像：该病灶内部未见明显血流信号，周边可见点状血流信号。
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超声造影
动图4：超声造影的动态表现：该病灶动脉期呈不均匀低增强，几乎与周围正常甲状腺组织同步增强，周边未见环状增强，甲状腺被膜连续性好；静脉期早于周围甲状腺组织消退呈低增强。
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由于种种原因，患者当时并未进一步处理，两月后复查常规超声，如下所示~
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常规超声
图5-6：第三次检查的二维声像图：可见该病灶体积增大，且内部似可见点状强回声。
图7：第三次检查的彩色多普勒图像，内部可见星点状血流信号。
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此次，患者下决心进一步处理了~
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术前超声
图8：术前检查的二维声像图。
图9：同期颈部肿大的淋巴结，门样结构欠清。
同期甲状腺功能检查结果如下：
图10：甲状腺功能未见明显异常。
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随后，外科给予手术处理，术中切除物及术后病理回报如下：
图11：术中切除组织及病变。
图12：术后病理回报。
术后病理回报：
（甲状腺左叶肿物）
亚急性甲状腺炎
（肉芽肿性甲状腺炎）
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1、亚急性甲状腺炎有何临床及超声特点呢？
可先自行思考答案，然后再翻到本图文的，参看小于大夫的解析~
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1、亚急性甲状腺炎有何临床及超声特点呢？
·亚急性甲状腺炎，最早由DeQuervain于年首次报道，故又称为DeQuervain甲状腺炎，根据其病理表现，也称呼为肉芽肿性甲状腺炎
图13：亚急性甲状腺炎（肉芽肿性甲状腺炎）的病理表现，可见数个围绕甲状腺滤泡分布的肉芽肿，非本例。
·亚急性甲状腺炎是一种可自行恢复的自限性疾病，也是一种非细菌感染性疾病；该病病因未明，目前多认为与病*（流感病*、柯萨奇病*、腮腺炎病*等）感染有关，尤其认为与病*感染后引起的自身免疫有关
·亚急性甲状腺炎不少见，约占所有甲状腺疾病的5%，多见于30-50岁青中年女性，女性发病率约为男性的3-6倍（男女比例1:3-6）；该病的病程一般在2-3个月，故称为亚急性甲状腺炎（一般来说，病程小于两周为急性，病程大于半年为慢性）
·亚急性甲状腺炎患者在发病前1个月内（一般1-3周）常有病*感染症状，多为中等程度的发热，体温在38-39℃之间，可伴有一些全身中*症状，如寒颤畏寒、疲惫乏力、肌肉酸痛、食欲减退、心慌多汗等症状，期间可减轻或恢复，而当亚急性甲状腺炎发作时，则开始出现甲状腺区域的疼痛及压痛，且甲状腺出现轻-中度肿大，质地变硬，比较有特点的是，甲状腺区域的疼痛，往往位置可有变化，即患者每次主诉疼痛处不一，有的初始可为甲状腺一叶疼痛，随着时间延续，蔓延至另一叶或变为另一叶疼痛；在超声上，同样可表现为片状偏低回声区范围及位置的变化；值得注意的是，部分轻症患者可无症状或症状轻微，如本例患者仅甲状腺不适，而无明显疼痛症状
·亚急性甲状腺炎的整个病程一般分为三期，甲状腺功能亢进期、减退期和恢复期，随着病程的进展，化验室结果也会不断变化；在亢进期，T3、T4升高，TSH减低，而摄碘率下降，即特征性的“分离现象”，且此期患者血沉多加快；减退期T3、T4逐渐回落，并一度降低至正常水平之下，再逐渐回升至正常值以上；恢复期各项指标恢复正常，如本例3月份检查甲状腺功能无异常，考虑已进入恢复期
·ItoHospital诊断亚急性甲状腺炎的标准如下：
(1)甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染症状和体征(发热、乏力、食欲不振、颈淋巴结肿大等)；(2)血沉增速；(3)甲状腺摄I率受抑制；(4)一过性甲亢；(5)甲状腺抗体：TGAb、TMAb或TPOAb阴性或低滴度；(6)甲状腺穿刺或活检：有多核巨细胞或肉芽肿改变。
1）甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染症状和体征，如发热、乏力、食欲不振、颈淋巴结肿大等
2）血沉加快
3）甲状腺摄碘率下降
4）一过性甲状腺功能亢进
5）甲状腺抗体TGAb、TMAb、TPOAb阴性或滴度不高
6）甲状腺穿刺活检发现多核巨细胞或肉芽肿形成
以上6条标准，符合4条即可诊断
·亚急性甲状腺炎在核素上表现为放射性缺损区，即所谓的“冷结节”，这与甲状腺受炎症累及，碘、锝99摄取能力下降有关
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·亚急性甲状腺炎的超声表现常表现为甲状腺两叶不对称肿大，或仅一叶肿大，内部散在片状分布的低回声区或极低回声区，边界模糊欠清（但与之前讲过的Riedel木样甲状腺炎不同，亚急性甲状腺炎通常不与周边组织发生粘连）；占位效应不明显，内部回声欠均匀，虽整体表现为低回声，周边区域回声常略高于中心区域；CDFI上，病灶周边血流可稍增多，而病灶内部往往无血流信号或仅探及少量血流信号，这与病灶内部充斥着肉芽肿和纤维化区域而微血管较少有关
·超声造影方面，先说说正常甲状腺组织的增强模式：增强开始时间为12-14s，增强达峰时间为19-20s，70s左右基本完全消退
·常见的甲状腺恶性肿瘤甲状腺乳头状癌，其超声造影表现可为①动脉期低增强，且多为不均匀增强（无完整的环状增强），也可表现为②动脉期等-高增强，增强不均匀，周边可见不完整的环状低-无增强，病灶开始增强时间可晚于周围组织，而消退早于周围组织
·常见的甲状腺良性肿瘤甲状腺腺瘤，其超声造影表现多为动脉期等-高增强，增强较均匀，伴液化区则可见无增强区，最重要是周边可见完整的环状增强，病灶开始增强时间一般早于周围组织，而消退晚于周围组织呈等-高增强
·而从本例亚急性甲状腺炎的超声造影表现，大家可以看出，其造影表现与甲状腺乳头状癌较难鉴别，呈动脉期几乎同步的不均匀低增强，且周边未见完整的环状增强，而静脉期则早于周围甲状腺组织消退呈低增强
·会出现这样的超声造影表现，和亚急性甲状腺炎的病理表现息息相关；SonoVue超声造影是一种纯血池造影显像，亚急性甲状腺炎病变内部微血管不足、乏血供时，超声造影时则表现为低增强，无形中增加了诊断的难度
最后，欢迎大家在本文留言，聊聊自己的看法！期待您的互动与发言~
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下期见！
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《华斌书屋》新补上一些超声书，快去看看吧~
小于大夫的超声角
