胆结石与ERCP（二）
胆
囊
结
石
E
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胆囊结石的临床表现：多数病人可无症状，称为无症状胆囊结石。胆囊结石的典型症状为胆绞痛，其他常表现为急性或慢性胆囊炎。
多数病人仅在进食过多油腻食物、工作紧张或体息不好时感到上腹部或右上腹隐痛、不适等，常被误珍为“胃病”。部分表现为胆绞痛。胆绞痛典型的发作是在饱餐、进食油食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在阻囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生疼痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，部分病人因剧痛而不能准确说出疼痛部位，可伴有恶心、呕吐。首次发作后，约70%的人一年内会再发作，随后发作频度会增加。有时出现胆囊肿大、积液。
部分结石特别是小结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管成为胆总管结石，可能导致胆源性胰腺炎、胆管炎，部分严重病例可威胁生命；部分急性胆囊炎可影响胆管通畅（Mirizzi综合征），出现*疸等情况。
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胆囊结石的危害
急性胆囊炎：是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症。主要表现不同程度上腹部疼痛，可有右肩、背部放射痛，伴恶心等消化道症状，严重者可胆囊坏死、穿孔、积脓，少数病人出现*疸。目前，对胆囊结石的处理，主流意见还是胆囊切除。由于腹腔镜胆囊切除术有创伤小、恢复快、费用少等优点，已经成为胆囊手术的标准。单纯的、未发生过急性炎症的胆囊结石，腹腔镜手术相对简单、恢复快、住院时间短。但是急性炎症或者反复发作的胆囊结石，腹腔镜手术甚至开腹手术都比较困难，手术风险大增，术后恢复和和费用也会相应大幅增加，给病人、医生都增加负担和压力。所以建议在没有急性发作前，或者发作后-3月，待炎症消散后再手术治疗。
注：图片来源于网络
胆总管结石：胆囊结石尤其是小的结石可排入胆总管形成胆总管结石。胆总管结石可能堵塞胆管引起梗阻性*疸、急性胆管炎、胆源性胰腺炎等，严重者可威胁生命。
不合并肝内胆管结石的继发性胆总管结石是ERCP的良好适应症。与开腹或者腹腔镜胆道探查相比，ERCP创伤小、恢复快、费用少，而且术后不必带T型管，优势明显。
急性胆管炎、胆源性胰腺炎也是ERCP的适应症。ERCP可解除胆胰管梗阻，引流胆汁和胰液，阻断急性胆管炎、胆源性胰腺炎病理进程，促进疾病好转，但是要把握好时机，并根据病情制定合适的治疗方案。
胆管狭窄：急性胆囊炎时可因肿大的胆囊压迫胆管引起*疸，或者结石压迫胆囊管、肝总管使之坏死形成胆囊-肝总管瘘、Mirizzi综合征。这种情况不但增加手术难度和风险，还会增加术后胆管狭窄和胆管结石复发的风险，影响术后生活质量和健康。
Mirizzi综合征时，ERCP可放置胆管支架或鼻胆管，引流梗阻上方胆道，缓解*疸症状，还可为胆囊切除手术引导方向，减少胆管损伤的发生。
胆囊癌：70%的胆囊癌与结石有关，胆囊癌合并胆囊结石者是无胆囊结石者的13.7倍，胆囊结石至发生胆囊癌的时间为10—15年，是长期物理刺激、炎症等因素的结果。胆囊癌恶性程度较高。
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专家简介
重庆·医院肝胆外科高明发
原陆**医大学（第三*医大学）医院肝胆外科副主任医师，从事肝胆外科临床、教学工作0余年，对肝胆胰脾疾病有较强的诊治能力，具有较丰富的临床经验。熟练开展肝胆外科常规及腔镜手术；擅长胆胰系疾病内镜诊断和治疗（ERCP）。中国西南ERCP协作组委员、重庆内镜外科学组委员。发表文章10篇，SCI论文篇。
重庆医院
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