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建议收藏！自20世纪70年代以来，经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）逐渐在我国开展，随着操作技术的成熟、各种附件的完善，其操作的安全性和有效性也得到了业内的普遍认可。在刚刚过去的第二届国际消化内镜高峰论坛上，医院消化内科的胡冰教授以回顾本年度十篇重磅文献的方式，对本年度ERCP的进展进行了总结。
一、ERCP相关不良事件
如何预防ERCP相关不良事件？
年欧洲胃肠内窥镜协会（ESGE）指南[1]推荐：
所有无禁忌患者术前常规使用mg双氯芬酸/吲哚美辛（强推荐）；高风险患者（胰管显影/导丝进入）预防性使用胰管支架（强推荐）；放置单根塑料支架/裸金属支架时无需常规胆管括约肌切开（弱推荐）；ERCP前无需常规预防性使用抗生素（强推荐）；胆管引流不完全/免疫抑制/胆管镜检查前预防性使用抗生素（弱推荐）；不服用抗凝药且无*疸病例术前不必常规检查凝血功能（弱推荐）。如何治疗ERCP相关不良事件？
年ESGE指南[1]推荐：
ERCP术后胰腺炎（PEP）时不主张抢治性放置胰管支架（弱推荐）；
EST术后出血标准止血治疗失败后建议短时间放置金属支架（弱推荐）；
ERCP术后胆管炎时应做腹部超声/CT检查，保守治疗无效时应考虑重新ERCP，并做胆汁细菌检查（弱推荐）。
表1.PEP分级评判标准的修订
表2.抗凝/抗血小板药物的使用低风险：无EST的支架置入、胆道镜；高风险：EST/EPBD、乳头切除
二、胆管恶性狭窄ERCP取材的二代基因测序（NGS）诊断
一项来自美国的前瞻性研究[2]，目的在于验证28-基因NGSpanel（BiliSep）检测方式在恶性胆管狭窄患者中的准确性。研究共纳入了例患者（57测试，验证），共46份胆道标本，结果发现BiliSep检查恶性胆管狭窄的敏感性为7%，特异性为%，该诊断方式提高了病理诊断的敏感性（细胞刷样本：5%→77%；活检样本：52%→8%；PSC病例8%→8%）。另外通过对患者的随访发现（图1），最终确诊为恶性狭窄的患者（红色）均在BIiliSep检测中发现了基因变异（黑色），而最终确诊为良性狭窄的患者（绿色）在BIiliSep检测中均未发现基因变异。但是采取细胞刷/活检检测方式提示为良性（蓝色）和恶性可疑/恶性（*色）的胆管狭窄与最终的随访结果并不完全相符。图1.不同检测方式与随访结果之间的对应关系
三、针刀开窗（NKF）vs.常规插管（CCM）：多中心随机对照研究
一项来自韩国的多中心研究[]，目的在于探讨在插管时，CCM和直接NKF的优劣性。此研究前瞻性纳入了例患者（每名患者至少有一项PEP高危因素），并要求有经验的内镜医师进行操作（00ERCPs/yr×5）。研究结果发现（图2）CCM组插管成功率明显低于NKF组（89.7%vs.97.9%，P=0.），但是CCM组插管时间明显较短（.5±17.9vs..2±.6，P=0.）。在对术后不良事件进行统计时发现（图），CCM组PEP的发生率明显高于NKF组（9.2%vs.0%，P=0.）。该研究表明，NKF降低了高风险患者PEP发生率，具有较高的胆管插管成功率，且不增加其他不良事件的发生率，直接NKF可以成为高风险患者的初选插管方式。表.CCM组和NKF组的临床研究结果表4.CCM组和NKF组术后不良事件
四、经内镜球囊大扩张（EPLBD）vs.经内镜乳头切开（EST）
一项来自日本的多中心研究[4]，目的在于探讨对于大的（≥10mm）胆总管结石，单独采用EPLBD和EST两项操作的有效性和安全性的比较。此研究前瞻性纳入了例患者，研究结果发现（图），EPLBD组一次性清除率明显高于EST组（90.7%vs.78.8%，P=0.04），碎石使用率明显低于EST组（0.2%vs.48.2%，P=0.02），但是两组在早期并发症发生率、PEP、操作时间、费用上并没有统计学差异。此研究还对近年来发表的EPLBD取石（EPLBD±ESTvs.EST/EPLBD）的随机对照试验（RCT）进行了总结（图4），从图中可以看到，EPLBD无论是否联合EST，采用此方式进行取石操作是可行的。表5.研究的临床终点表6.EPLBD±EST与EST/EPLBD取石效果比较的随机对照试验
五、重症胆源性胰腺炎：选择紧急ERCP+EST还是保守治疗
一项来自荷兰的多中心研究[5]，目的在于探讨对于预测为重症胆源性胰腺炎的患者，在处理时是选择紧急ERCP（24h内行ERCP+EST），还是保守治疗（待胰腺炎恢复后选择性ERCP治疗胆管炎、*疸或残留结石）。研究共纳入了22名患者，随机分配至紧急ERCP组（n=）和保守治疗组（n=11），研究结果发现两组6个月的综合死亡率/严重并发症并无统计学差异（8%vs.44%；RR0.87；P=0.7），但是紧急ERCP组胆管炎的发生率明显低于保守治疗组（2%vs.10%；RR0.18；P=0.01）。该研究结果表明：对于重症胆源性胰腺炎且不合并胆管炎的患者，紧急ERCP并不能降低主要并发症或死亡率；紧急ERCP不应该常规实施，除非合并胆管炎，而应采取保守治疗；采取这一策略，大约2/的病例无需创伤性操作。
六、新型多弯直接经口胆道镜：国际多中心随机对照研究
一项来自韩国、日本、德国国的多中心研究[6]，目的在于评估新型多弯直接经口胆道镜（视频1）的有效性。研究纳入了92例有胆道疾病的患者，随机分配至新型内镜组（n=46）和传统内镜组（n=46），结果发现新型内镜的操作成功率明显高于传统组（89.1%vs.0.4%，P＜0.），操作时间明显少于传统内镜组（.2±1.8vs.6.0±.0，P=0.）。从研究结果来看，新型内镜较传统内镜的优势还是比较明显的，但是目前此内镜并未正式上市。图2.新型多弯内镜操作时的X光和镜下视野
七、慢性胰腺炎（CP）胰管狭窄的多支架治疗
一项来自意大利的研究[7]，目的在于探讨对于CP患者，放置多根塑料支架治疗胰管狭窄的长期临床疗效。研究共纳入了48例患者，均按照移除单根支架、扩张胰管、放置多根支架、6-12个月后移除支架、随访的流程进行处理。结果表明，经过长时间（中位随访时间，9.5年）的随访，74.4%的患者是无症状的，25.6%的患者在平均26.4个月之后才出现复发性胰腺炎或胰性腹痛。
八、CP胰管狭窄的全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）治疗
一项关于CP胰管狭窄治疗的国际多中心研究[8]，目的在于探讨CP患者，放置FCSEMS治疗的胰管狭窄的长期疗效。研究共纳入了例患者，均采用FCSEMS进行治疗，并在10-12个月后拔除，之后进行随访。结果发现在进行中位随访58个月（44-64）后，61.6%（95%CI52.5%-70.7%）的患者无需支架，支架相关的不良事件发生率22.9%（27/）。狭窄复发的预测因素为重症CP（HR2.4）、长狭窄（HR1.2）。
九、一次性使用的十二指肠镜
一项来自美国、荷兰的多中心研究[9]，目的在于探索新型一次性使用十二指肠镜的操作效果。通过模拟完成相应的ERCP操作，并与其他十二指肠镜进行比较，研究结果发现（图5），参数上的差别并不明显。表7.模拟完成ERCP操作的时间
十、一次性vs.传统内镜的随机对照研究
一项单中心的随机对照研究[10]，目的在于比较一次性使用内镜和传统内镜的操作表现。
研究共纳入了98例存在原始乳头的患者。随机分配至一次性使用内镜组（n=48）和传统内镜组（n=50）。
结果发现（图6），一次性使用内镜在尝试插管次数（6.7vs.12.7，P=0.01）以及操作时间（29.5vs.59.5，P=0.）均明显少于传统内镜组。由于研究中涉及的操作大部分为ASGE分级1级和2级困难的操作，所以研究最后总结道：见于整体安全特性和类似的操作性能，一次性使用的十二指肠镜是可作为重复使用内镜的替代品，由经验丰富的术者执行低复杂性的ERCP操作。
表8.一次性使用内镜和传统内镜的操作对比结果总结
基因检测技术将有助于胆道肿瘤的精准诊疗。初选针刀开窗术有可能提高成功率/降低PEP风险。
大气囊扩张（EPLBD）越来越被广泛接受。
新型经口胆道镜有望带来胆道“直视诊疗”。
胰管狭窄的支架治疗具有可喜的长期疗效。
一次性十二指肠镜开始临床应用。
参考文献：
1.Dumonceau,J.M.,etal.,ERCP-relatedadverseevents:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)Guideline.Endoscopy,.52(2):p.-.
2.Singhi,A.D.,etal.,Integratingnext-generationsequencingtoendoscopicretrogradecholangiopancreatography(ERCP)-obtainedbiliaryspecimensimprovesthedetectionandmanagementofpatientswithmalignantbileductstrictures.Gut,.69(1):p.52-61.
.Jang,S.I.,etal.,PrimaryNeedle-KnifeFistulotomyVersusConventionalCannulationMethodinaHigh-RiskCohortofPost-EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatographyPancreatitis.AmJGastroenterol,.(4):p.-.
4.Kogure,H.,etal.,Multicenterrandomizedtrialofendoscopicpapillarylargeballoondilationwithoutsphincterotomyversusendoscopicsphincterotomyforremovalofbileductstones:MARVELOUStrial.Endoscopy,.52(9):p.76-.
5.Schepers,N.J.,etal.,Urgentendoscopicretrogradecholangiopancreatographywithsphincterotomyversusconservativetreatmentinpredictedsevereacutegallstonepancreatitis(APEC):amulticentrerandomisedcontrolledtrial.Lancet,.96():p.-.
6.Lee,Y.N.,etal.,Prospectiverandomizedtrialofanewmultibendingversusconventionalultra-slimendoscopeforperoralcholangioscopywithoutdeviceorendoscopeassistance(withvideo).GastrointestEndosc,.91(1):p.92-.
7.Tringali,A.,etal.,Long-termfollow-upaftermultipleplasticstentingforrefractorypancreaticductstricturesinchronicpancreatitis.Endoscopy,.51(10):p.90-95.
8.Lakhtakia,S.,etal.,Long-termout
