目的通过对改良式经脐入路单孔腹腔镜胆囊切除术（transumbilicalsingle-portlaparoscopiccholecystectomy，TSPLC）与传统腹腔镜胆囊切除术（LC）的临床效果对比，研究改良式经脐单孔腹腔镜胆囊切除术在临床应用的安全性、优越性及技术要点。方法回顾性分析我院年9月至年5月行LC的98例患者（经脐单孔LC组为50例，传统三孔LC组为48例）的临床资料，分别观察并对比两组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、术后止痛药物的使用率、住院时间、切口并发症及切口满意度。结果两组患者均成功完成手术；经脐单孔组手术时间（65.7±13.6）min，传统三孔组（40．2±9.8）min，两者差异有统计学意义（P＜0.01）；经脐单孔组术后6h疼痛评分（3.83±1.73）及术后止痛药物使用率（8%）均明显低于传统三孔组[术后6h疼痛评分（4.02±7.5），P=0.；止痛药物应用率（31.25%），P＜0.01]。术后患者对切口的满意度，经脐单孔组（95.3±10.78）明显高于传统三孔组（78.57±12.65）（P＜0.01）。两组术中出血量、术后24h疼痛评分及术后住院时间比较均无统计学差异（P＞0.05）。术后随访2～3个月，无胆漏、出血、腹腔积液、切口感染等并发症发生。结论使用改良式经脐入路单孔腹腔镜胆囊切除术安全可行，与传统LC相比具有更加美观、微创，术后恢复快，术后疼痛轻等诸多优势，且不增加手术风险；但该手术操作难度较大，学习曲线相对较长，有一定腹腔镜手术经验的外科医师才能完成。
自PhilipeMouret成功完成第一例LC以来，腹腔镜治疗胆囊良性疾病已成为国内外研究者的共识[1]。但随着患者对减少手术创伤、增加美容效果的要求进一步提高，促使微创技术进一步发展，因此在传统腹腔镜基础上，经脐入路单孔腹腔镜胆囊切除术（transumbilicalsingle-portlaparoscopiccholecystectomy，TSPLC）便应运而生。根据TSPLC的理念，我院在器械和操作入路上还做了适当的改良。本研究回顾总结了我院自年9月至年5月对部分胆囊疾病患者采用改良式经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，取得了满意效果，现报道如下。
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资料和方法
1.1病例纳入及排除标准
纳入标准：（1）胆囊结石或胆囊息肉且近期无胆囊炎发作史；（2）体重指数（bodymassindex，BMI）＜30kg/m2；（3）未合并胆总管结石；（4）全身状况良好。排除标准：（1）慢性萎缩性胆囊炎或怀疑胆囊恶变者；（2）合并肝硬化；（3）有上腹部手术史；（4）合并其他系统严重疾病患者。收集我院年9月至年5月择期行LC的患者98例，具体手术方式根据患者本人自愿原则，分为两组：经脐单孔LC组（n=50）和传统三孔LC组（n=48），术前均告知患者手术方式并签署手术知情同意书。经脐单孔LC组中，男19例，女31例，平均BMI为（26．2±3.5）kg/m2，胆囊结石43例，胆囊息肉7例，平均年龄（39.8±7.4）岁；传统三孔LC组中，男16例，女32例，平均体重指数（24.7±4.7）kg/m2，胆囊结石40例，胆囊息肉8例，平均年龄（41.9±12.4）岁。两组年龄、性别、BMI及胆囊病变情况差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1两组患者术前一般情况比较
注：计量资料组间比较采用成组t检验，计数资料组间比较采用x2检验
1.2手术方法
1.2.1传统三孔法：
常规完善术前检查及术前准备，行气管插管全身麻醉，三孔法置入腹腔镜进腹观察胆囊情况，维持气腹压12～14mmHg（1mmHg=0.kPa），调整患者体位为头高足低左倾卧位，有助于显露胆囊，钝锐结合分离胆囊周围粘连，解剖胆囊三角区，确定“三管一壶腹”，用可吸收夹双重夹闭后切断胆囊管及胆囊动脉，顺逆结合法剥离胆囊，标本自剑突下戳孔取出送病理。检查创面无活动性出血及胆漏，均未放置腹腔引流管。取出器械，放气腹，缝合切口，术毕。
1.2.2经脐单孔法：
术前准备、麻醉方法、手术体位、手术器械与传统三孔法相同。首先在脐上缘作一长约1cm弧形小切口，制造人工气腹，置入10mmTrocar，用腹腔镜探查腹腔，如胆囊周围无明显粘连，胆囊三角区解剖清晰，决定行TSPLC，延长脐缘切口至2～2.5cm，在切口两侧间隔少许组织再分别置入10mm和5mmTrocar作为操作孔，三者呈倒“品”字形（见图1），各置入腹腔镜传统操作器械，显露胆囊三角区，联合后-前三角入路，解剖出“三管一壶腹”，用可吸收夹夹闭并离断胆囊动脉、胆囊管，顺逆结合法自胆囊床游离胆囊，检查无活动性出血、胆漏后，自脐孔取出胆囊送病理，予3-0可吸收线缝合切口，术毕。
图1三个Trocar呈倒“品”字形放置
1.3观察指标
观察两组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分（术后6h、24h），止痛药物的使用率、住院时间、切口并发症及对切口满意度（1～）[2]。术后疼痛评分使用VAS法[3]进行描述（0～10），疼痛评分为5分以上者使用止痛药物。
1.4统计学分析
采用SPSSl8．0统计软件包进行统计分析，计量资料符合正态分布及方差齐时，采用t检验；计数资料用χ2检验。手术时间与手术量例数的相关关系采用线性回归分析方法进行分析。以P＜0.05为有统计学差异。
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结果
2.1两组手术情况比较
两组均成功完成手术，无一例中转开腹手术或增加Trocar数。全部病例中，术中无胆管损伤、大出血、胆漏等并发症发生，术后随访2～3个月，无切口疝等并发症发生。经脐单孔LC组手术时间明显长于传统三孔LC组，差异具有统计学差异（P＜0.01），术后6h的VAS疼痛评分及止痛药物应用率经脐单孔LC组均明显低于传统三孔LC组，差异具有统计学意义（P＜0.05），术后患者对切口的满意度评分经脐单孔组明显优于传统三孔组（见图2），差异具有统计学意义（P＜0．05）。两组的术中出血量、并发症发生率、24h的VAS疼痛评分及住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
图2术后第2天脐部切口
表2两组术后临床疗效比较
注：计量资料组间比较采用成组t检验，计数资料组间比较采用x2检验
2.2经脐单孔组组内手术时间比较
手术时间随手术量的增加有逐渐减少的趋势，并趋于稳定。在最初10例患者中，手术时间最长min，平均（81.35±14.25）min；而后20例最长手术时间80.56min，平均（60.23±12.78）min，平均手术时间明显缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05），线性回归分析提示手术时间随着手术量的增加而逐渐缩短（见图3：r=-0.，P＜0.01），但仍较传统三孔LC组手术时间[（40.2±9.8）min]长，差异具有统计学意义（P＜O.01）。
图3经脐单孔组组内手术量与手术时间的线性回归分析
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讨论
随着外科微创技术的发展，“手术治疗、微创与美容的完美结合”一直是广大外科医生和患者所追求的目标，于是LC先后经历了四孔法、三孔法、两孔法发展过程，但始终无法实现腹壁无瘢痕（noscar）[4]的目的，近年来单孔或无孔微创外科技术成为研究的热点。年Marescaux等成功实施了首例经阴道NOTES胆囊切除术[5]，但NOTES不仅技术操作过程复杂，对设备和手术器械要求极高，还存在空腔脏器穿刺口漏、腹腔感染等方面的风险[6]，故此技术尚未应用于临床。与NOTES相比，经脐单孔腹腔镜技术（laparoendoscopicsinglesitesurgery，LESS）既降低手术难度和风险，又秉承了NOTES无瘢痕的美容效果，并有效规避了NOTES技术的诸多缺点，目前LESS已广泛应用于普外科[7]、妇科[8]及泌尿外科[9]等领域，它是目前安全可行的无瘢痕手术方式。而国内外大多LESS专用的单孔腹腔镜器械，不仅可重复利用性差，费用高，而且脐部切口直径在2.5～3.0cm，并不具备较大优势，因此在经济欠发达地区很难推广，笔者自年底开始采用常规器械行TSPLC治疗胆囊良性疾病，取得了良好临床疗效，该方法经济可行，医院医院就能开展，因此有广阔的临床应用前景。
3.1经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的优势
经脐单孔LC组无一例中转开腹或增加Trocar数目，术中均未放置引流管，与传统三孔LC组相比，并未增加住院时间、出血、胆漏、肩背部疼痛等相关并发症的发生率，而经脐单孔LC组在术后疼痛、止痛药物的用量等方面具有明显优势，这符合快速康复外科理念。更重要的是，患者对切口满意度明显高于传统三孔LC组，其美容效果突出，这与PAN等[10]的研究一致。我们认为原因如下：（1）TSPLC技术将传统三孔变为脐部单一切口，减少了腹壁创伤，对腹内脏器影响小，术后恢复快；（2）经脐单孔组脐部切口伸展性强，取胆囊时避免机械性扩张切口，减轻了肌肉过度拉伸所引起的术后疼痛，尤其适合胆囊结石较大的患者；（3）切口愈合后瘢痕位于脐部皮肤皱褶内，利于隐藏，达到“无疤痕”的美容效果[11]。
3.2如何缩短经脐腹腔镜胆囊切除术的学习曲线时间
经脐单孔LC组在初期手术时间明显长于传统三孔LC组，但经脐单孔LC组组内对比证明，随着手术例数的增加，手术熟练程度提高，手术时间呈逐渐缩短的趋势。我们分析原因有：（1）器械置入部位集中，难以形成传统的操作三角，体外Trocar和体内器械之间相互干扰影响操作；（2）由于器械平行进入，形成“筷子效应”，术者对腹腔脏器的立体感进一步缺失；（3）手术操作受患者体形影响较大，如肥胖患者左肝叶肥大、胆囊三角局部脂肪肥厚，难以显露胆囊三角区。对于初学者来说，需要注意以下几点可缩短手术时间[12]：（1）病例选择：肥胖患者（BMI≥30kg/m2）、有急性胆囊炎病史、胆囊三角区局部粘连严重、胆囊壁肥厚＞2.0mm、胆囊结石直径＞20mm的患者手术难度较大，初学阶段不易选择；（2）术者与器械：默契的腔镜手术团队和进一步改善的手术器械有利于手术顺利进行，增强术者的信心；（3）手术频率：适当增加手术频率可缩短学习曲线时间，减少学习曲线手术量，增强手术效果。
3.3经脐腹腔镜胆囊切除术技术要点
TSPLC技术的关键在于显露和处理胆囊三角区域，明确此处解剖结构，是避免血管和胆管损伤的前提[13]。为此，我们根据术中操作体会总结为两点：（1）更多的利用胆囊后三角入路能更好的显露胆囊三角区域，从而能够减少相关手术并发症的发生率[14]。分析原因为：与胆囊前三角相比，胆囊后三角面积相对宽大，可操作空间明显优于胆囊前三角；胆囊后三角被覆浆膜下没有胆囊动脉的主干，解剖时避免因出血而污染手术视野。上述特点使胆囊后三角在腹腔镜下易于显露，能够分辨出“三管一壶腹”结构，从而大大降低出血、胆漏及胆管损伤等并发症的发生率。（2）TSPLC技术的Trocar放置和术者之间配合对显露胆囊三角区域至关重要。三个Trocar之间间隔少许组织，呈一倒“品”字形放置，上角为观察孔，左右下角分别为辅助孔、主操作孔，主刀夹住胆囊底部显露胆囊颈部，助手在镜头上方抓住胆囊颈部，使胆囊转至腹腔镜的右下方，这样既能防止漏气，又易于显露胆囊三角区域，有利于手术的操作。
综上所述，相对于传统LC，TSPLC在术后恢复、切口疼痛、美容效果等方面有明显的优势，同时，对手术器械要求不高，传统器械就能完成，且学习曲线较短，对于已开展LC医院，其具有很好的推广价值。但该技术仍存在一定的局限性：对于胆囊局部粘连严重的患者，胆囊三角的显露效果仍不太理想，除了严格选择手术适应症和一定的学习时间曲线外，需要我们进一步研究对胆囊三角可显露程度进行量化分级评估，以明确行TSPLC的难易程度，并进一步改善手术器械和手术技巧。
引证本文：
孙正华，国维克，张正东.改良式单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术临床对比研究[J].肝胆胰外科杂志，，29(2)：98-
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