血小板减少伴肝功能异常，老鼠惹的祸？
朱林—医院
病历资料
患者，男性，51岁，安徽人，浙江某大学食堂员工。因“高热伴乏力4天，腹泻2天”就诊于急诊，于-03-29拟“血小板降低原因待查”收住我院血液科。
现病史
患者4天前无明显诱因出现乏力，自觉体温升高，怕冷，当时无头痛，无咳嗽，无腹痛，无恶心呕吐，无胸闷心悸，医院门诊就诊，查体温39℃，予左氧氟沙星等抗感染治疗后体温好转，但乏力持续存在。1天前患者出现腹泻，呈水样便，色偏黑，3-4次/天，伴有恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无腹痛，无咳嗽咳痰，遂至我院急诊就诊，查血常规示：白细胞计数9.5*10^9/L，血红蛋白g/L，血小板计数46*10^9/L。血生化示：总蛋白65.8g/L,白蛋白33.3g/L，AST：U/L,ALT：U/L,今为求进一步诊治收住我院血液科。起病来，夜寐尚安，大便如上述，小便无殊，近期体重无明显增减。
既往史
既往体健，否认高血压、糖尿病等遗传疾病史，否认肝炎、结核等传染疾病史。4年前于我院行肛瘘手术，否认外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史。
个人史
出生于安徽，长期居住于浙江杭州，否认吸烟史，有饮酒史，无嗜酒。
婚育史
适龄结婚，育有一子一女，配偶及子女均体健。
家族史
否认家族遗传病史，否认家族中有结核、肝炎等传染病。
入院查体
T37.2℃,P82次/分，R20次/分，BP/72mmHg,SPO%,神清，精神可，神清淡漠，体型中等，颈软，咽部稍红，甲状腺未见肿大，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心率82次/分，律齐，各瓣膜区听诊区未及明显杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无明显双肿，NS(-)。
入院前辅助检查
.03.28检验科血常规：白细胞计数9.5*10^9/L,血红蛋白g/L，血小板计数46*10^9/L。血生化：总蛋白65.8g/L,白蛋白33.3g/L,AST:U/L,ATL:U/L。
初步诊断
1.血小板减少待查
2.肝功能异常
思考？
发热、血小板减少、肝功能异常是此例病人的3大特点，那么这是病*性感染or细菌性感染？又需要做哪些实验室检查及辅助检查来排除某些疾病或确诊为何种疾病呢？
分析
下面我们来进行解读分析
此病人“高热4天”，属于“急性发热”。何谓“急性发热”呢？
概念：临床上一般将热程在2周以内的发热称为急性发热。
急性发热临床常见，且不少为高热，其中以急性感染占首位，包括各种病原体引起的传染病，全身或局灶性感染。而各种病原体中又以细菌最为常见，其次为病*。非感染的急性发热包括变态反应性疾病、风湿性疾病、组织坏死与血液分解产物的吸收、物理与化学因素、血液与恶性肿瘤等。
“急性发热疾病”的分类：
1.急性感染性疾病（临床最常见）
病*性感染
细菌性感染
非典型病原体感染：肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热衣原体肺炎、肺炎支原体肺炎、*团菌病
真菌感染：深部真菌感染与真菌性败血症
立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病、Q热、猫爪病
螺旋体感染：钩端螺旋体病、回归热、鼠药热、莱姆病
寄生虫感染：疟疾、阿米巴病、急性血吸虫病、丝虫病、黑热病、旋毛虫病、弓形虫病
2.急性非感染性疾病
风湿热疾病：风湿热、系统性红斑狼疮、成人Still病、原发性血管炎、类风湿关节炎急性发作、特发性炎症性肌病、白塞病、结节性脂膜炎
变态反应性疾病：药物热、血清病
血液病、恶性肿瘤：急性白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、急性嗜酸性粒细胞浸润症、肝癌、其他恶性肿瘤
组织坏死与血液吸收：急性胰腺炎、急性溶血、急性心肌梗死、脏器栓塞或血栓形成、血栓性静脉炎、体腔积血或血肿形成、大面积烧伤
代谢紊乱：通风急性发作、甲状腺危象、血卟啉病、重度脱水
3.其它（热射病、铸工热、未明热）
其中，“病*性”感染，和“细菌性”感染又是我们最为常见的，而哪些疾病是作为它们的病因呢？下面我们一起了解下。
病*性感染：流行性感冒、其他病*性上呼吸道炎、急性病*性肝炎、流行性腮腺炎、流行性乙型脑炎、森林脑炎、淋巴细胞脉络丛脑膜炎、脊髓灰质炎、麻疹风疹、天花、水痘、流行性出血热、新疆出血热、登革热、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、巨细胞病*感染、艾滋病、严重急性呼吸综合征
细菌性感染：细菌性肺炎、支气管扩张并发感染、肺脓肿、胸膜炎、感染性心内膜炎、心包炎、急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、急性胆道感染、急性梗阻性化脓性胆管炎、细菌性肝脓肿、急性腹膜炎、流行性脑脊髓膜炎、白喉、百日咳、猩红热、鼠疫、炭疽病、兔热病、鼻疽、类鼻疽、人类感染猪链球菌病、其他各种急性局灶性细菌感染、败血症、结核病、伤寒或副伤寒、急性细菌性痢疾
此案例中，这个病人的第二大特征是“血小板减少”，我们来说说“血小板减少的发生机制”，大致分为3种：
假性血小板减少
先天性或遗传性血小板减少
获得性血小板减少
血小板生产减少：骨髓性疾病（AA、MDS、骨髓纤维化）、恶性肿瘤侵犯骨髓正常造血、感染相关血小板减少、巨幼红细胞贫血
血小板分布异常：脾脏滞留导致血小板减少
药物引起血小板减少：
血小板破坏增加或消耗过多（免疫介导血小板减少、非免疫介导血小板减少）
血小板减少常见临床类型
1.ITP
2.AA
3.药物性血小板减少
4.感染引起血小板减少
（1）病*感染：麻疹、风疹、单纯疱疹、水痘、巨细胞病*感染、病*性肝炎、流感、腮腺炎、传单增多症、流行性出血热、猫爪热、登革热等。
（2）细菌感染：革兰阳性及阴性细菌败血症、脑膜炎双球菌、菌血症、伤寒、结核病、细菌性心内膜炎、猩红热、布氏杆菌病等。
再说说这个案例病人的第3大特征：肝功能异常。在这仅列举AST和ALT的临床意义。
ALT和AST测定的临床意义
1.急性病*性肝炎：ALT和AST均显著升高，可达正常上限的20-50倍，甚至倍，但ALT升高更明显。通常ALTU/L,ASTU/L,ALT/AST1。肝炎病*感染后1-2周达高峰，第3-5周逐渐下降，急性肝炎恢复期，氨基转移酶活性不能降至正常或再上升，提示急性转为慢性。急性重症肝炎如病情恶化，*疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不良。
2.慢性病*性肝炎：氨基转移酶轻度升高，ALT/AST1。若AST升高较ALT显著，ALT/AST1,提示慢性肝炎可能进入活动期。慢性乙型肝炎急性发作时ALT升至正常上限10倍以上
3.药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等：氨基酸转移酶轻度升高，酒精性肝病AST升高显著，ALT/AST1
4.急性心肌梗死：AST明显升高，6-8小时开始升高，18-24小时达峰值，3-6天恢复正常
5.肝硬化：取决于肝细胞进行性坏死程度，终末期氨基转移酶可正常
6.肝内外胆汁淤积：氨基转移酶轻度升高或正常
7.其他疾病：多发性肌炎、肌营养不良、肺梗死、肾梗死、休克及传染性单核细胞增多症等，氨基转移酶轻度升高
8.药物：氯丙嗪、异烟肼、奎宁、甲流咪唑、调脂药物、四氯化碳、有机磷、铅中*等均可引起氨基转移酶升高。
入院后辅助检查
胸部螺旋CT平扫：左肺上叶少许慢性炎症性改变，两侧胸腔少量积液
腹部B超：脂肪肝，脾肿大，胆囊壁毛糙
心脏B超：左房偏大，肺动脉收缩压偏高；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流
入院后实验室检查
骨髓常规：有骨髓小粒，有核细胞增生活跃；粒细胞：有核红细胞=2.1:1，粒系增生活跃占56.5%，示成熟左移，部分粒细胞浆内颗粒粗重；红系增生活跃占6.5%，以中晚幼红细胞为主，形态未见明显异常；淋巴细胞占10.5%，形态正常；环片一周见巨核细胞个，其中产板巨核细胞占10%，血小板小簇可见；活检滚片示有核细胞增生活跃，分类见表，全片见2个巨核细胞。
凝血功能：凝血酶原时间13.60SEC,国际标准化比例1.12，活动度70.90，纤维蛋白原2.04g/L,凝血酶时间33.30，部分凝血活酶时间41.50↑SEC,D-二聚体5.74mg/L,FEU0-0.55,正常对照血浆PT12.10SEC.
大便常规+OB：黑便、隐血：3+，镜检有霉菌
尿常规隐血：2+，蛋白质：2+，红细胞（镜检）：5/HP,白细胞（镜检）：5/HP，红细胞：27.8/（/uL），白细胞：27.8/（/uL），上皮细胞：21.8（/uL）
呼吸道三联：阴性
降钙素原：1.52ng/ml
G试验+内*素+GM试验无异常
Ret+血常规+CRP:白细胞计数9.4*10^9/L,红细胞计数4.55*10^12/L，血红蛋白g/L,血小板计数65*10^9/L。
白细胞形态手工分类：异型淋巴细胞1.0%，中性分叶核62.0%，淋巴细胞21.0%，单核细胞12.0%，嗜酸细胞2.0%，嗜碱细胞2.0%
培养：血培养阴性、尿培养阴性、真菌培养阴性
肝炎全套：乙肝核心抗体（定性）阳性，其余阴性
梅*检查：梅*非特异性抗体阴性，梅*特异性抗体阴性，抗-HIV1+2阴性
肝肾功能+血脂全套：肌酐79（μmol/L）,尿素5.7（mmol/L），甘油三酯3.16（mmol/L），总胆固醇2.52（mmol/L），总蛋白51.4（g/L）,白蛋白25.2（g/L），球蛋白26.2（g/L），白蛋白/球蛋白比值0.96，天门氨酸氨基转移酶（U/L）,丙氨酸氨基转移酶（U/L）,γ-谷氨酰氨基转移酶87（U/L），前白蛋白（mg/L），乳酸脱氢酶（U/L）
淋巴细胞亚群：T细胞+NK+B细胞+TregT细胞CD3+CD45+:82.08%,T辅助（CD3+CD4+）:21.96%,T抑制（CD3+CD8+）:56.96%。
从以上检查我们可以得到信息
诊断思路
结合本病例特征（发热、血小板减少、肝功能异常）及实验室检查、辅助检查，排除血液病、结核、梅*、艾滋、肝炎（甲乙丙丁戊）、巨细胞病*感染、真菌感染性疾病，结合血常规（白细胞计数9.4）、CRP、降钙素原等判断，考虑本病可能为病*感染导致的多系统损伤。
补充
考虑“病*感染性疾病”，常用的免疫学检验项目包括：
1.嗜异性凝集试验
2.EB病*抗体测定
3.呼吸道合胞病*和腺病*抗原与抗体检测
4.副流感病*和腮腺炎病*抗原与抗体检测
5.麻疹病*抗体测定
6.麻疹病*抗原检测
7.流行性出血热病*（汉坦病*）测定
8.水痘-带状疱疹病*抗原与抗体检测
9.乙型脑炎病*抗体测定
10.轮状病*抗原测定
11.脊髓灰质炎病*抗体测定
12.科萨奇病*抗体测定
13.肠道病*71型抗体IgA测定
14.埃可病*抗体IgM测定
15.细小病*B19抗体测定
最后诊断
该病人于住院3日后在我科测出流行性出血热病*阳性结果，遂诊断为“肾综合征出血热”疾病。
流行性出血热相关知识
肾综合征出血热也称流行性出血热，系由汉坦病*所致的以啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性疾病。鼠类为其传染源和病*贮存宿主。本病的主要临床特征为发热、出血、低血压休克及肾脏损害。发热期出血是由于血管壁受损及血小板减少所致，后者可能与修补血管壁的消耗和骨髓巨核细胞成熟障碍有关。
初步诊断依据包括：流行病学资料，临床特征（发热、全身酸痛及三痛“头痛、眼眶痛、腰痛”，三红“面红、颈红、胸肩部红”，出血点分布特点）；短时间内大量蛋白尿，尿中可见膜状物，典型五期经过等，早期出现异淋与血小板减少。
进一步确定诊断可做特异性血清学检查。
典型五期经过
1.发热期：感染中*症状：部分患者有腹痛、腹泻，易误诊为急性肠炎及细菌性痢疾
充血和出血患者可能有鼻出血、咯血、呕血、便血及血尿等
渗出与水肿
肾脏损伤：表现为蛋白尿、血尿和少尿倾向
肝脏损伤：部分患者可能有*疸、肝脾大及肝功能异常
2.低血压休克期
3.少尿期
4.多尿期
5.恢复期
并发症
1.继发感染：肺部、尿路、皮肤感染、败血症、二重感染
2.肺部并发症：肺水肿、尿*症肺、肺泡出血
3.大出血：皮肤黏膜出血、鼻出血、尿血、胃肠道出血、肺出血、颅内出血（在各期均有此风险）等
4.心脏损伤：心前区不适，各种心律失常
实验室检查
1.血常规+尿常规：早期白细胞数低或正常，后明显增多，杆状核细胞增多，出现较多的异淋细胞，血小板明显减少；尿蛋白阳性，伴血尿、管型尿（部分患者可见尿中红细胞或出现肉眼血尿）
2.生化检查：尿素氮和肌酐：于发热末期或低血压休克初期即可升高，少尿和多尿早期达高峰，以后逐渐下降，升高程度与病情成正比。酸碱测定：出血热的血气变化随各期而异，类型较为复杂。发热期和低血压早期以呼碱中*为主；休克和少尿期以代酸中*为主，有时可伴呼碱；多尿期以代碱中*为主，低钾性碱中*尤为常见。电解质：发热期和低血压休克期血钾往往偏低，少尿期可上升为高血钾，多尿期又复降低。血钠及氯化物在全病程均降低，以休克及少尿期最显著。肝功能：少数为重型患者可出现明显异常，主要表现ALT、AST升高，个别患者总胆红素也升高，重型和危重型患者多有血清白蛋白的明显减低以及凝血酶原活动度明显降低，临床类似重型肝炎。
3.凝血功能：出现DIC时可见血小板计数减少（一般低于50*10^9/L）,纤维蛋白原降低及凝血酶原时间延长，3P试验阳性，进一步检查凝血酶凝固时间、纤维蛋白降解产物及D-二聚体等可判断继发性纤溶是否存在。
4.免疫学检查：细胞免疫方面，外周血淋巴细胞亚群检测可见CD4+/CD8+细胞比值下降后倒置。体液免疫，血清IgM、IgG、IgA及IgE普遍增高，总补体和补体C3及C4下降，可检出特异性循环免疫复合物。
5.汉坦病*抗体检查：确诊有赖于检出血清抗汉坦病*IgM阳性或双份血抗汉坦病*IgG阳性且效价递增4倍以上，发病15日内应用RT-PCR检出血清致病性汉坦病*RNA阳性具有重要诊断价值。
6.胸部X线：约30%患者有肺水肿、淤血表现，约20%患者出现胸腔积液和胸膜反应。
鉴别诊断
本病发热期应与病*性上呼吸道感染或流行性病*、流行性脑脊髓膜炎、流行性斑疹伤寒、伤寒、钩端螺旋体病、败血症相区别。有皮肤出血倾向严重者应与急性白血病、过敏性和血小板减少性紫癜区别，蛋白尿应与急性肾盂肾炎，急性肾小球肾炎及肾病相区别。腹痛应与急性阑尾炎、急性胆囊炎相区别。消化道出血应与溃疡病出血相区别。咯血应与支气管扩张、肺结核咯血相区别。
预防
1.加强疫情监测
2.消灭传染源
3.切断传播途径（防鼠+灭螨防螨）
4.保护易感人群
案例：朱林-医院
整理：周艳-台州学院医学院
编辑：潘连连-医院
许婵-浙江中医院
排版：赵家立-医院
审核：费鲜明-医院
杭医院