摘要
重症急性胰腺炎（SAP）病情复杂多变，并发症和病死率高。在SAP发病早期，除需评估和维持循环、呼吸和肾功能外，还应重视防治肠道功能障碍。此外，早期全身炎症反应综合征与感染的鉴别，抗生素的使用，后期并发症的干预时机，以及外科手术指征的把握均是SAP临床面临的难点。现结合近年来国内外的研究和笔者所在胰腺疾病诊治中心的临床实践，就上述诊治难点提出一些应对之策，供同行参考。
急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）患者中0%～30%为重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）。SAP早期常因持续全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）导致循环、呼吸或肾功能衰竭，还可引起肠道功能障碍和腹内高压。当前在重症监护病房（intensivecareunit，ICU）的液体复苏、呼吸机支持和肾功能替代治疗下，大部分SAP患者上述三大系统（器官）的功能都可以恢复。然而，由于缺乏客观的评估方法和有效的治疗手段，早期肠道功能障碍加剧了病情的发展。此外，早期SIRS引起的高热难以与感染鉴别，因此预防性使用抗生素仍有争议。SAP后期，0%～40%的患者会继发胰腺和胰腺周围坏死感染，感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis，IPN）合并器官功能衰竭患者的病死率为35.%，而无菌性坏死伴器官功能衰竭的病死率为19.8%。积极治疗IPN成为降低SAP后期病死率的关键。虽然阶梯式内镜微创治疗已成为IPN的首选方案，但并非所有患者都适合微创的升阶梯方案。因此，如何早期识别IPN，选择恰当的微创方法进行干预，尤其是如何把握外科手术的指征和时机是目前临床面临的难点。现根据当前国内外的研究现状，针对这些治疗难点进行讨论，并结合笔者所在胰腺疾病诊治中心的临床实践提出可能的应对之策，供同行参考。
早期肠道功能障碍的诊断与处理
01年修订版亚特兰大分类（revisionoftheAtlantaclassification，RAC）标准是当前国内外使用最广泛的AP病情严重程度分类诊断标准，将AP严重程度分为3级：轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）、中度重症急性胰腺炎（moderatesevereacutepancreatitis，MSAP）和SAP，推荐采用改良的Marshall评分评估是否有呼吸、循环和肾功能衰竭。
虽然RAC标准没有提及肠道功能衰竭的评估，但肠道功能衰竭也是AP患者的常见并发症，不容忽视。肠道功能复杂多样，包括消化吸收、屏障、内分泌和免疫功能等，且对肠道功能障碍缺乏客观、准确的评价指标，因此目前尚无针对AP合并肠道功能障碍的公认的诊断和分级标准。01年欧洲危重病医学会提出"急性胃肠损伤（acutegastrointestinalinjury，AGI）"评分是当前应用较广的评价方法，将肠道功能障碍分为4级。
AGIⅠ级（存在胃肠功能障碍或衰竭的危险因素）指有明确病因的、暂时的胃肠功能部分受损；AGIⅡ级（胃肠功能障碍）指胃肠道不具备完整的消化吸收功能，无法满足人体对营养物质和水分的需求，但胃肠功能障碍未影响患者的一般状况，例如下消化道麻痹、腹内高压Ⅰ级（腹内压为1～15mmHg，1mmHg＝0.kPa）、消化道出血、营养不耐受等；AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）指给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，患者一般状况没有改善，例如持续食物不耐受、持续大量胃潴留、持续的胃肠道麻痹和肠管扩张、腹内高压Ⅱ级（腹内压为15～0mmHg）、腹腔灌注压下降（60mmHg）；AGIⅣ级（胃肠功能衰竭伴远隔器官功能障碍）指AGI逐步进展，多器官功能障碍综合征和休克进行性恶化，患者随时有生命危险，出现肠道缺血坏死、腹腔间隔室综合征等。
笔者近期研究显示，SAP患者AGIⅡ级至Ⅳ级比例为65.4%，AGI分级与病死率相关，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级病死率分别为0、6%、30%和61%，多因素分析表明AGI分级是死亡的独立危险因素，并且其预测的准确性高于急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）和Ranson评分。建议临床医师
定义/概述
产气细菌感染并破坏胆囊壁而导致的胆囊坏死性炎症。
相关疾病：胆囊炎、胆结石、创伤性缺血、成熟的胆囊粘液囊肿、糖尿病、肿瘤。
严重的胆囊炎可导致胆囊破裂，引发胆汁性腹膜炎，需要紧急内外科治疗。
病因/病理生理学
小肠逆行性感染
其他部位发生感染后经血源性扩散
胆结石
胆道括约肌机能不全
胆囊动脉闭塞（Occlusionofthecysticartery）
胆囊肿物
受影响的系统
胃肠道—呕吐、腹泻、食欲下降、厌食、腹痛
肝胆系统—胆管肝炎、肝外胆道梗阻
症状/病史
犬罕见猫未见报道由于报道病例少，气肿性胆囊炎的风险因素尚不明确一项23只坏死性胆囊炎患犬的回顾性研究显示，雄性与雌性比例为65::35，平均发病年龄9.5岁。在11只被报道患有气肿性胆囊炎中，有2只同时患有糖尿病。临床特征
呕吐
嗜睡
食欲下降至厌食
腹痛
发热
*疸
严重病例可能发生内*素血症和菌血症而休克
诊断
鉴别诊断
胆管肝炎
胆结石
肝外胆道梗阻
胆囊粘液囊肿
肝叶扭转和压迫
肝脏或肝周脓肿
胰腺炎
腹膜炎
败血症
诊断方式
CBC/生化/尿检
中性粒细胞性白细胞增多症，伴不同程度中*性变化和核左移
轻度贫血
严重血小板减少症伴有弥漫性血管内凝血（DIC）
高胆红素血症
ALP、GGT、ALT、AST升高
低白蛋白血症
胆红素尿
其他实验室检查
PT和APTT：慢性肝外胆道阻塞（维K缺乏）或DIC情况下会延长
胆汁培养：产气荚膜梭菌、大肠杆菌
影像检查
腹部X线片：将看到与胆囊形状和位置相对应的球形、充气结构（图.1）
超声：胆囊区域气体声影
其他诊断检测
在某些病例中，可能需要开腹探查来确定分流的情况。
对于患有获得性肝病的动物来说，常常需要对其肝脏进行组织活检以确诊潜在的病因。
图.1气肿性胆囊炎患犬的腹部侧位和正位X线片。
病理结果
宏观：胆囊增大、扩张，部分胆囊壁变黑且脆性增加。
治疗
需要住院治疗稳定病情，再进行诊断检查和术前评估
静脉输液调节体液和电解质平衡
进行胆囊摘除术移除病变的胆囊
药物选择
抗生素：术前给予广谱抗生素，建议同时给予甲硝唑15mg/kg/IV/bid（肝外胆阻病例）+增强型氨苄西林22-30mg/kg/IV/q8h+氟喹诺酮（恩诺沙星10mg/kg/IV/sid）。之后根据培养药敏结果调整用药
维生素K：若怀疑肝外胆道阻塞给予0.5mg/kg/SC/bid
维生素E：作为抗氧化剂10IU/kg
SAMe：作为抗氧化剂20mg/kg/PO/d
止吐剂：马罗皮坦0.5mg/kg/IV/sid，昂丹司琼0.2-0.5mg/kg/IV/bid
H2-受体阻断剂：法莫替丁0.5mg/kg/IV/bid
质子泵抑制剂：泮托拉唑1mg/kg/sid，静推15分钟
注意事项/相互作用
熊去氧胆酸：胆汁性腹膜炎或存在肝外胆道阻塞不要使用
适当的治疗护理
围手术期输液、抗生素、止吐剂
疼痛管理是关键
监测肠内营养的能量摄入
饮食与运动
术后需要少食多餐
建议在胆囊摘除术术后采用低脂饮食
术后2周限制运动
外科考量
手术摘除胆囊是唯一的治疗方案
术中进行肝脏活检和胆汁培养非常重要
潜在胃肠道疾病继发气肿性胆囊炎的病例建议进行十二指肠活检
客户教育
监测能量摄入
监测饮水量和尿量
监测*疸情况
记录腹泻±呕吐
疼痛管理
持续使用抗生素
病患监测与预防每2-4周定期进行体格检查和CBC+生化检查，直到所有异常恢复
每3-4个月定期复查，直至动物完全康复
早期诊断和激进的外科干预+内科治疗是康复的关键
治疗不当可能发展为胆汁性腹膜炎
预期结果和预后存活时间受动物年龄和体况影响
如果不能尽早外科干预，预后通常较差
据报道死亡率高达39%，很可能是由于诊断延迟所致
附：同义词/缩写ALP=碱性磷酸酶
ALT=丙氨酸氨基转移酶
DIC=弥散性血管内凝血
EHBO=肝外胆管阻塞
GB=胆囊
SIRS=全身性炎症反应
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