摘要
重症急性胰腺炎(SAP)病情复杂多变，并发症和病死率高。在SAP发病早期，除需评估和维持循环、呼吸和肾功能外，还应重视防治肠道功能障碍。此外，早期全身炎症反应综合征与感染的鉴别，抗生素的使用，后期并发症的干预时机，以及外科手术指征的把握均是SAP临床面临的难点。现结合近年来国内外的研究和笔者所在胰腺疾病诊治中心的临床实践，就上述诊治难点提出一些应对之策，供同行参考。
急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)患者中20%～30%为重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)[]。SAP早期常因持续全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)导致循环、呼吸或肾功能衰竭，还可引起肠道功能障碍和腹内高压。当前在重症监护病房(intensivecareunit,ICU)的液体复苏、呼吸机支持和肾功能替代治疗下，大部分SAP患者上述三大系统(器官)的功能都可以恢复。然而，由于缺乏客观的评估方法和有效的治疗手段，早期肠道功能障碍加剧了病情的发展。此外，早期SIRS引起的高热难以与感染鉴别，因此预防性使用抗生素仍有争议。SAP后期，20%～40%的患者会继发胰腺和胰腺周围坏死感染，感染性胰腺坏死(infectedpancreaticnecrosis,IPN)合并器官功能衰竭患者的病死率为35.2%，而无菌性坏死伴器官功能衰竭的病死率为19.8%[]。积极治疗IPN成为降低SAP后期病死率的关键。虽然阶梯式内镜微创治疗已成为IPN的首选方案，但并非所有患者都适合微创的升阶梯方案。因此，如何早期识别IPN，选择恰当的微创方法进行干预，尤其是如何把握外科手术的指征和时机是目前临床面临的难点。现根据当前国内外的研究现状，针对这些治疗难点进行讨论，并结合笔者所在胰腺疾病诊治中心的临床实践提出可能的应对之策，供同行参考。
早期肠道功能障碍的诊断与处理年修订版亚特兰大分类(revisionoftheAtlantaclassification,RAC)标准[]是当前国内外使用最广泛的AP病情严重程度分类诊断标准，将AP严重程度分为3级：轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderatesevereacutepancreatitis,MSAP)和SAP，推荐采用改良的Marshall评分评估是否有呼吸、循环和肾功能衰竭。虽然RAC标准[]没有提及肠道功能衰竭的评估，但肠道功能衰竭也是AP患者的常见并发症，不容忽视。肠道功能复杂多样，包括消化吸收、屏障、内分泌和免疫功能等，且对肠道功能障碍缺乏客观、准确的评价指标，因此目前尚无针对AP合并肠道功能障碍的公认的诊断和分级标准。年欧洲危重病医学会提出"急性胃肠损伤(acutegastrointestinalinjury，AGI)"评分是当前应用较广的评价方法，将肠道功能障碍分为4级[]。AGIⅠ级(存在胃肠功能障碍或衰竭的危险因素)指有明确病因的、暂时的胃肠功能部分受损；AGIⅡ级(胃肠功能障碍)指胃肠道不具备完整的消化吸收功能，无法满足人体对营养物质和水分的需求，但胃肠功能障碍未影响患者的一般状况，例如下消化道麻痹、腹内高压Ⅰ级(腹内压为12～15mmHg，1mmHg＝0.kPa)、消化道出血、营养不耐受等；AGIⅢ级(胃肠功能衰竭)指给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，患者一般状况没有改善，例如持续食物不耐受、持续大量胃潴留、持续的胃肠道麻痹和肠管扩张、腹内高压Ⅱ级(腹内压为15～20mmHg)、腹腔灌注压下降(60mmHg)；AGIⅣ级(胃肠功能衰竭伴远隔器官功能障碍)指AGI逐步进展，多器官功能障碍综合征和休克进行性恶化，患者随时有生命危险，出现肠道缺血坏死、腹腔间隔室综合征等。笔者近期研究显示，SAP患者AGIⅡ级至Ⅳ级比例为65.4%，AGI分级与病死率相关，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级病死率分别为0、6%、30%和61%，多因素分析表明AGI分级是死亡的独立危险因素，并且其预测的准确性高于急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ)和Ranson评分[]。建议临床医师