医院主办的“山东省结石病防治中心成立大会暨第三届国际结石病高峰论坛”于年11月23日-24在济南舜和国际酒店举行。子敬（医院潘新智）受邀荣幸参加学习及分享学习体会，记录下部分内容，分享如下：
一、开幕式：山东省结石防治中心成立揭牌仪式。
二、肝胆管结石的诊疗进展——医院名誉院长、医院首席专家吴金术教授。
上帝赐予我们的肝只有一副，胆树中有一棵，爱护肝胆是我们的天职。狭窄引起结石，结石引起狭窄，反复的不良循环。治疗以手术为主，综合治疗，个体化方案。外科手术治疗“24字”方针：清除胆石、解除狭窄、切除病肝、矫治畸形、通畅引流、保肝护胆，其中解除狭窄是核心。病灶肝指纤维萎缩、胆源性肝脓肿、胆管癌。微创外科逐渐成为治疗肝胆管结石的重要手段，前景光明。
三、“微创理念”在肝胆疾病诊治中的实施——复旦大学上海医学院外科学系前任主任蔡端教授。
手术刀是外科的标志，外科医生通过“制造”一个相对小的创伤来“治愈”一个大的创伤。裘法祖院士说：凡能减少机体的手术损伤、心理损伤、有利于机体功能恢复的治疗措施都就属于微创技术的范畴。医院邢光富取人体异物高手的事迹值得学习：他应用三维空间立体坐标原理，研制成“异物坐标定位器”；从心电图网格图纸掌握精确计算人体内异物大小和潜埋深度的方法。把针尖磨圆制成“特殊异物钳”确保不损伤血管。经过十多年刻苦钻研，反复试制和实践完善，邢光富按人体不同部位研制出一套系列“异物坐标定位器”和系列带有磁性圆头的“异物钳”，填补了国内空白、获得了多项国家专利。当年的奇思妙想变成现实，给无数患者带来福音。
四、肝内胆管结石治疗中的保胆保括新术式——医院田伏洲教授。
肝内胆管结石是独立的疾病，发病逐渐减少，但并没有消失；肝内胆管结石病因是胆色素结石，是素食为主，胆囊结石病因是胆固醇结石，是肉食为主，营养过剩导致。高脂高蛋白-肠肝循环流畅-肝内淤胆少，低脂低蛋白-肠肝循环缓-肝内淤积多。两种结石一般不会兼得，故在切除肝内病灶时，胆囊不应受到“陪斩”。日本新指南：无症状的肝内胆管结石治疗原则：可以定期复查即可，不必手术，除非肝萎缩或胆管癌变。有症状肝内结石五大治疗原则：取尽结石、纠正狭窄、切除病灶、通畅引流、防治复发。
五、超声医学的过去、今天及未来——医院超声科主任李杰教授。
超声造影（CEUS）是超声医学的第三次革命，实现与CT、MRI一样的增强显像。实时增强显像，观察正常组织和病变组织的血流灌注、肿瘤血管分布和灌注特点。可以显示微细血管的内血流，并且没有运动相关的伪像。90年代以来第二代超声造影剂稳定性更强，主要成份是氟碳气体或氟硫气体微泡，微泡平均直径为2.5um左右，90%的微泡直径小于8um。随着多学科合作，化学药物治疗已经进入靶向给药系统时代，使用微米级向纳米级超声造影剂过渡是必然趋势，纳米级的小尺寸赋予它们更强的穿透力，可以穿越肿瘤组织的血管内皮间隙（-nm），纳米级造影剂稳定性更好，更适合携载药物或基因，是重要的发展方向之一。
六、胆管内乳头状肿瘤——医院肝胆外科张宗利教授。
胆管内乳头状肿瘤是一类少见病，临床表现为腹隐痛、发热、*疸，有些无临床症状。影像学表现为胆管不对称扩张而又无明显结石，ERCP发现胆管内有大量粘液样物质聚积，应高度怀疑此病。
七、肝癌免疫靶向治疗进展——医院张述教授。
仑伐替尼较索拉非尼生存率（OS）延长近5个月；靶向药物、免疫治疗单独使用都存在一定局限性，免疫联合治疗是未来肝癌治疗的趋势；免疫联合治疗还有许多待探讨的问题需要临床研究进一步探讨。
八、超声介入穿刺技巧与感悟——山东省医学影像研究所超声介入微创诊疗研究室主任孙尧教授。
1、精准穿刺新技术应用：造影与导航，穿刺置管引流术，肿瘤消融及放射性粒子植入术，腹腔神经丛阻滞术。
2、基本技术技能：精准穿刺与清晰影像；穿刺针、导丝、扩张器、引流管配置；影像/介入医生、外科（开放手术）思维。
3、常见经典挑战：胆道高位梗阻/轻度扩张；肾造瘘重度积水/无积水；腹部积液（脓肿、血肿），复杂积液、肠间、腹膜后（重症胰胰炎）等等。
4、高位胆道梗阻引流方式：手术；ERCP下置入支架（内涵管）；DSA下经皮经肝置入支架、引流管（外或内外）；超声引导下经皮经肝外（内外）引流。高位胆道梗阻引流难点：靶胆管细；短Ⅳ型；迂曲。
5、PTCD，DSA入路：腋中线入路，8-9肋间，左肋膈解下进针；上倾20-35度，屏气下，注意考虑体型。剑突下入路，剑突下3-4cm，偏左侧2-3cm，向肝门区进针。
6、工具选择：彩色多普勒超声；探头：专用穿刺探头/普通探头；穿刺架/FREEHAND；穿刺针：粗/细18-21G；导丝：软/硬；引流管：外/内外。肋间置管：宁腋前勿腋后。
7、感悟：一旦没了“道”，缺失了人文，医疗技术再好，这种技术也往往带着“傲慢”，只剩下技术的“裸奔”，甚至寒光闪闪！
九、经皮经肝十二指肠乳头肌球囊扩张排石术治疗胆总管结石的临床应用——医院介入医学科李玉亮教授。
应用于毕Ⅱ式术后，肝硬化食管静脉曲张，胃肠道狭窄等。
十、超细软镜在胆管结石的应用——医院肝胆胰外科李伟教授。
超细软镜可以进入六级胆管取石。内镜是直接影像学，超声和放射科是间接影像学，把三者结合起来，可发挥更好的作用！
十一、精彩的互动环节：
1、李玉亮教授：请问超细软镜直径是多少？
李伟教授：是9.5Fr的，能经胆囊颈管进入肝内胆管。
2、李玉亮教授：超细软镜肝内胆管结石并胆管狭窄如何处理？
李伟教授：球囊扩张，网蓝取。
3、刘鸿玉主任：现在超细软镜是指输尿管软镜多一些，如何避免损伤镜子？
李伟教授：在导丝引导送镜子可以避免损伤镜子，多练习。
4、刘鸿玉主任：推石技术，如何把握结石的大小？
李玉亮教授：球囊扩张乳头要慢，结石尽量不要超过20mm。
5、学员问：请问进6级胆管可能手术时间长，如何控制？
李伟教授：时间一般控制在2小时以内，注水量不宜超过3升，注水压力是用泵，每分钟50-ml。
6、孙尧教授：6级胆管的结石，是否需要取？
李伟教授：如果是左肝多支结石，可考虑切除了。
十二、肝内胆管穿刺的解剖学基础——山东大学田铧教授（可参考“子镜”-09-02田铧教授“肝内胆管穿刺的解剖学基础”讲座学习笔记）。
十三、从一例肝内外胆管结石胆管炎并胆道假性动脉瘤胆道大出血超声介入救治，谈PTCS技术生点风险与防范——医院超声介入科主任刘鸿玉教授。
1、这个不成功案例给我们很多启示：胆道出血，胆道狭窄的病例尽量别惹。
2、PTCS技术重点与风险防范：穿刺一定要采用超声引导，目前只有超声Free-hand引导穿刺可以做到蛇形或过山车穿刺，也只有做到这样精准才能最大限度地减少并发症。扩张深度的把控，导丝选择，导丝位置及深度的把控，扩张器的选择都很重要。穿刺靶胆管及PTCS器械与胆管的容纳能力；一期二期的思考；胆道镜操作的方式，胆道压力及操作时间等细节都需要注意。
十四、透过子敬学习笔记看食管胃底静脉曲张破裂出血微创技术之百家争鸣——医院消化内科潘新智主任。
子敬几点思考：超声介入能否在门脉高压诊疗方面发挥其独特的优势：1）超声介入能否直接穿门脉测压取代颈静脉测定肝静脉压力梯度（HVPG）。2）HVPG检测国际公认，能否通过超声检测肝静脉锲入流速、与下腔静脉流速等无创手段来反应门静脉的压力，取代HVPG。3）对食管胃底静脉曲张破裂大出血，内镜下止血失败，或没有机会给内镜下止血，或三腔二囊管压不到的出血部位的大出血，没条件做TIPS医院，能否紧急床边超声定位下置管至门脉，与颈静脉进行分流，或接CRRT（床旁血液滤过）进行分流和回输，把封闭的门脉系统血液引到体循环，同时经门脉对胃冠状静脉进行栓塞，或进行内镜下栓塞曲张静脉治疗。4）超声介入门静脉与肝静脉分流能否取代TIPS。5）介入科“跋山涉水”目标就是栓塞胃冠状静脉，胃短静脉。内镜或超声内镜能否实现“近水楼台先得月”从胃底曲张静脉入路穿刺造影，置管，置入弹簧圈栓塞胃冠状静脉治疗。
十五、脓*症（sepsis）最新国际定义解析——医院副院长李丕宝教授。
1、脓*症新的诊断标准：序贯器官衰竭评估（SOFA）≥2分（ICU），脓*症序贯器官衰竭评估快速（qSOFA）评分呼气（R）≥22，Glasgow昏迷评分（GCS）≤13，收缩压（SBP）≤mmHg（非ICU，快速床旁）。脓*症休克新的诊断标准：积极容量复苏后，需要血管收缩药特维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，血乳酸＞2mmol/L。
2、脓*症定义系列的核心：早期发现，早期治疗及时保护患者脏器功能，降低病死率。
3、脓*症不仅仅是炎症，根本问题：内稳态紊乱，功能障碍。是炎症、心血管、神经、代谢、免疫、内分泌、凝血等全身反应失调。
4、脓*症死亡高峰：发生脓*症后1-3天，数周之后持续性炎症反应-免疫抑制-分解代谢综合征（PICS）。
5、脓*症休克治疗原则：第一期急救阶段：治疗目标为最大限度维持生命体征，保证血压、心率及心输出量在正常或安全范围内。第二期优化调整阶段：治疗目标为增细胞氧供。第三期稳定阶段：治疗目标为防治器官功能衰竭，即使血流动力学稳定后仍需要注意。第四期阶治疗阶段：治疗目标为撤离血管活性药物，应用利尿剂或CRRT调整容量，达到液体负平衡，恢复内环境稳定。
十六、超声引导下经皮肝穿刺置管引流技术及PTCD支架内引流体会——医院肝胆外科郭森教授。
1、超声引导下经皮肝穿刺置管引流术适应症：1）良、恶性阻塞性*疸，2）化脓性胆管炎／胆囊炎，3）肝脓肿，4）为结石或肿瘤的处理建立通道。禁忌症：1）严重恶液质；2）多班器功能衰竭；3）难以纠正的严重凝血功能不良；4）无适当穿刺通道。
2、术前准备：1）确定病变的性质，感染积液部位，是否有外科性*疸；2）术前检查心电图、血常规、凝血功能、肝肾功、血生化；3）预防，控制感染；4）术前充分镇痛！
3、操作过程：1）标记：体型，肋间选择，呼吸动度，左右侧穿刺的区别。2）破皮：穿刺前OR穿刺后，深度。3）置管：是否需要扩张，管径的把控，B超/造影下的优缺点。4）固定。
4、穿刺点选择体会：肝右叶穿刺点选择右肋间，高-低：顺胆管走行，支架置入方便；低-高：肋膈角干扰更小，更安全。肝左叶穿刺点选择剑突下，右侧肋膈角干扰，呼吸于扰大；左侧容易损伤血管。
5、穿刺要点体会：1）尽量经肝组织多一点，支撑力更佳，不易脱出，胆汁/脓液不易溢出导致腹膜炎，术前充分痛镇痛很重要！2）穿刺针与胆管夹角小一点，不容易弹出！3）避开血管，彩超优势。4）尽量远离梗阻点，尤其是肝门部梗阻，利于导丝支撑及引流管进入。5）穿刺胆管直径最好＞3mm。耐心！6）超声实时监测，层面控制，动态！7）呼吸动度，穿刺时可以嘱患者屏气配合！8）置管直径选择：损伤性＆支撑力＆可见度。
6、注意事项：1）适应症与禁忌症的把控，术前必备检查检验不能少！急诊状态下争分夺秒。2）B超优势明显，X线也有独特的优势。
7、并发症及其处理：1）胆心反射：可能致命。吗啡、阿托品；2）胆道出血：观察、止血药物、栓塞；3）菌血症：引流前忌注入过多液体。充分引流、抗生素。4）水电解质紊乱：补充；5）引流不畅；造影发现原因，采取针对性措施；6）腹腔出血：肋间动脉或肝包膜破裂，外科处理。
8、感悟：简单事情重复做，重复事情用心做，会有收获！
十七、手术演示：
病例1：女性，50岁。主诉：PTCS置管术后20余天，发热3天。既往：4年前因“总管囊肿并腺瘤”于外院行“胆总管囊肿切除、PTCS置管更换为18Fr外鞘管内套8Fr猪尾引流管。年11月23日腹部CT：胆肠吻合＋PTCS置管术后所见，肝内胆管多发结石并肝内胆管扩张，肝右叶低密底影，胆囊缺如。诊断：1．肝胆管结有件胆管炎，2．PTCS置管术后，3．胆肠吻合术后，4．胆囊切除术后。拟实施：PTCS胆道镜取术。操作演示专家：刘鸿玉主任:这是一个胆肠吻合术后的病人，门静脉呈海绵样变性,手术风险大。下面演示经PTCS窦道取石。通道是18Fr的，套住一个猪尾管。拔管一定要把猪尾打开再拔管。现在从PTCS进胆道镜，现在拔掉导丝。这是普通胆道镜，直径约4.9mm，窦道是4周前建的，这里边是结石，结石下方可能是胆肠吻合口，这个胆道走形有点曲折。左肝门部还是比较平直的。如果结石多，建议用20Fr的通道。这里好多结石，现在用网蓝取石。操作胆道镜是肝胆外二科的庄东海副主任，如果结石形成是由于胆肠吻合存在严重返流引起的，这种反流是潮起潮落，反流加感染性结石。很容易复发，建议再手术重新找一个吻合口。现在取出了部分结石，拟分次再取。
病例2：76岁，女性。主诉：间断发热约20天。既往：12年前因“胆总管结石”行胆总管切开取石术”，5年前因“胆石”行“胆囊切除、肝胆管切开取石术”。3个月前因“肝内外胆管结石”于我院行ERCP取出胆总管结石并放置胆道支架。年11月9因“肝内外胆管结石”于我院行ERCP取出胆总管结石并于左肝内胆管放置鼻胆管引流。查体：右上腹轻压痛无反跳痛，肝区轻叩痛。化验：肝功及凝血未见异。年11月20日腹部增强CT：肝内胆管结石，肝左叶脓肿，占位不除外，鼻胆管引流术后所见，肝内胆管轻度扩张，胆囊缺如。诊断：1．胆管结石伴胆管炎2．肝脓肿？3．肝占位？拟实施：PTCD、肝穿活术。因会议结束，手术无转播。
十八、三张相片：
山东省介入性超声诊断与治疗项目负责人刘鸿玉主任主持会议。
擅长三镜联合治疗胆石的李英俊教授主持。
废寢忘食的教授与学员。
子敬（医院潘新智）-11-24至-11-29日理整，此次肝胆外科、超声介入科、消化科、肿瘤科等多科联合的“跨界”学习，内容比较多，复杂，整理学习笔记有一定的难度。印象较深的是画红线部分内容。语音摘录内容不全，谨供各位同仁参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。
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