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痛风是血尿酸超过血液或组织液中的饱和度，而在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发的局部炎症反应和组织破坏，与嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少所致的高尿酸血症（HUA）直接相关，可表现为急性或慢性痛风性关节炎、痛风性肾病、尿酸性肾结石、痛风石和HUA等，其中以痛风性关节炎最多见。老年或肾功能不全者遭遇痛风性关节炎
痛风性关节炎是因尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织而引起的病损及炎性反应，多见于拇趾的跖趾关节，主要表现为关节红、肿、热、痛及关节活动不利。
其根据病程可分为4期：
无症状高尿酸血症期
痛风性关节炎急性发作期
痛风性关节炎发作间歇期
慢性痛风性关节炎期
◤急性痛风性关节炎好发于下肢单关节，起病急、病情重、变化快，6小时内可发展至高峰，关节及周围软组织出现明显的红、肿、热、痛，疼痛剧烈。大关节受累时可有关节渗液，并可伴头痛、发热、白细胞计数增高等全身症状。好发部位为足第一跖趾关节、其他跖趾、踝、膝、指、腕、肘关节，而肩、髋、脊椎等关节较少发病。老年人手关节受累较多，表现为完全不能负重，局部肿胀，皮肤呈紫红色，数日可自行缓解，易反复发作。可能的诱发因素包括关节局部损伤（如外伤）、受冷、受潮、穿鞋过紧、脱水、过度疲劳、走路过多、饱餐、饮酒、外科手术、药物和感染等。发作间歇至少有1-2周的完全缓解期。间歇期在急性期之后，可反复发作，多见于未治疗或治疗不彻底者，可表现为多关节受累或仅有血尿酸水平增高，无明显临床症状。◤慢性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎是未治疗或治疗不彻底者，反复发作痛风，可致多个关节受累，尿酸盐在关节的软骨、滑膜、肌腱等处沉积而形成痛风结石，大关节受累时可有关节积液，最终致关节畸形，会失去行动能力。肾脏疾病是HUA的重要病因，同时HUA也可加重肾脏病的进展和心脑血管并发症的发生，是致慢性肾脏病（CKD）、心脑血管疾病和代谢性疾病发生与发展的独立危险因素。此外，年龄是HUA的独立危险因素，同时老年者基础疾病多，常合并高血压、糖尿病、高脂血症、CKD、冠心病（CAD）等，且基础肾功能差、常兼多重用药。那么，痛风性关节炎，老年或肾功能不全者，如何用药呢？镇痛类药物
治疗药物主要是秋水仙碱、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、糖皮质激素，急性期不宜积极降尿酸治疗，除非一直在服用降尿酸药物。预防急性关节炎复发，在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱可减少痛风的急性发作，其次可选用NSAIDs、糖皮质激素。01
秋水仙碱
秋水仙碱为抗白细胞趋化药物，可抗炎镇痛，且抑制白细胞趋化/黏附/吞噬、减少前列腺素和白三烯的释放，进而控制关节局部的疼痛、肿胀及减轻炎性反应。肾功能不全者需减量，肾小球滤过率（eGFR）在35-59ml·min-1·（1.73m2）-1时，每日最大剂量0.5mg，eGFR在10-34ml·min-1·（1.73m2）-1时，最大剂量0.5mg、隔日1次，eGFR＜10ml·min-1·（1.73m2）-1或透析者禁用。注意事项：不良反应有胃肠道反应、肝功能异常（转氨酶升高超过正常值2倍时需停药）、肾脏损害（血尿、少尿、肾功能异常等）、白细胞计数减少、肌肉与周围神经病变、发热、皮疹、脱发等，长期使用可引起骨髓抑制，如粒细胞和血小板计数减少、再生障碍性贫血等。其中，常见危险因素有年龄＞75岁、合用他汀类药物、肾移植、透析等。秋水仙碱是CYP3A4和P-gp的底物，与P-糖蛋白或强效CYP3A4抑制剂（如红霉素、克拉霉素、酮康唑、地尔硫?、硝苯地平、维拉帕米、环孢素、那非那韦、利托那韦等）联用时，其血药浓度可增加，需慎用或减量使用或避免合用。02
NSAIDs
NSAIDs包括非选择性NSAIDs与选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，如吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、塞来昔布、依托考昔等，推荐早期足量使用，可抗炎、镇痛、解热、抗风湿、消肿，并抑制尿酸盐结晶的吞噬。
NSAIDs可能致肾脏缺血，诱发和加重急慢性肾功能不全，慢性肾脏病者不建议使用。eGFR＞60ml·min-1·（1.73m2）-1时谨慎使用，eGFR＜60ml·min-1·（1.73m2）-1时不建议长程使用，eGFR＜30ml·min-1·（1.73m2）-1时禁用。NSAIDs可能通过COX-2而增加心血管风险，禁用于冠状动脉搭桥手术。选择性COX-2抑制剂可能引起心血管事件的危险性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。注意事项：有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林者，建议优先选用选择性COX-2抑制剂。胃肠道反应风险高者使用口服非选择性NSAIDs，建议联合质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂或胃黏膜保护剂。禁用于活动性消化道溃疡/出血、既往有复发性消化道溃疡/出血病史者。03
糖皮质激素
镇痛效果与NSAIDs相似，但可更好地缓解关节活动痛，可抗炎、减少白细胞浸润、缓解红肿热痛等，并减轻炎症引起的瘢痕和粘连，主要适于严重急性痛风发作伴明显全身症状，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者及肾功能不全者，或当痛风急性发作累及多关节、大关节时。此外，当痛风急性发作累及1-2个大关节时，建议有条件者可抽吸关节液后，行关节腔糖皮质激素治疗，避免短期内重复使用。注意事项：全身用糖皮质激素与NSAIDs联合不良反应大，不推荐。不建议口服NSAIDs和全身糖皮质激素联用。慎用于糖尿病、高血压控制不佳、急性心衰、合并感染、严重骨质疏松、有精神病倾向、重症肌无力、有活动性消化道溃疡/出血或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者。抑制尿酸生成药物
如别嘌醇、非布司他等。01
别嘌醇
通过抑制*嘌呤氧化酶（仅对还原型的*嘌呤氧化酶有作用）而降低血尿酸浓度，并减少尿酸盐在骨、关节及肾脏的沉着，且改善稳定型心绞痛者血管内皮功能，降低氧化应激，减少CAD者中心肌梗死的发生，同时有一定协同降压作用，可用于痛风性关节炎发作间歇期、慢性痛风性关节炎、痛风性肾病等的治疗。通过肾脏排泄，G5期[eGFR＜15ml·min-1·（1.73m2）-1]者禁用。《老年人无症状高尿酸血症诊治策略及进展》（年）中指出，对初次使用，尤其是合并肾功能不全及合用利尿剂的老年者通常小剂量起始（50mg/d），后根据药物反应及血尿酸水平必要时逐步调剂量。注意事项：用药期间多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利于尿酸排泄。不良反应有胃肠道症状、肝功能异常、低热、粒细胞减少、过敏性肝坏死、肝肉芽肿形成伴胆囊炎、胆管周围炎、剥脱性皮炎、皮疹、别嘌醇过敏综合征（AHS）等。AHS多见于HLA-B*携带者，尤其在中国及韩国，HLA-B*阳性者不推荐使用。禁用于严重肝肾功能不全、明显血细胞低下者。02
非布司他（非布索坦）
通过抑制尿酸合成以降低血尿酸浓度，为新型选择性*嘌呤氧化酶抑制剂（对氧化型和还原型的*嘌呤氧化酶均有作用），其抑酸和降酸作用更强大、持久，抑制尿酸合成的作用比别嘌醇强，常规治疗浓度下不抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶，同时有一定协同降压作用，可用于痛风性关节炎发作间歇期、慢性痛风性关节炎等的治疗，适于别嘌醇过敏或HLA-B*基因阳性者。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》中指出，非布司他通过肾脏和肠道双通道排泄，与其他降尿酸药物相比，其降尿酸效果及肾脏的保护作用更佳。建议eGFR＜30ml·min-1·（1.73m2）-1时降尿酸药物优先考虑非布司他。CKD4-5期者推荐起始剂量为20mg/d，最大剂量40mg/d。《老年人无症状高尿酸血症诊治策略及进展》（年）中指出，初始剂量20-40mg/d，最大剂量80mg/d，主要在肝脏代谢，优势在于轻、中度肾功能减退者不需调整量。与别嘌醇相比，其可能增加心脏相关性死亡的风险，服用期间监测心肌梗死和脑卒中的症状与体征，合并心脑血管疾病的老年者使用需谨慎，并密切