腹部超声诊断（二）
腹腔和腹膜后，如何看待腹部超声检查报告结果
随着科学技术的进步，腹部超声检查设备由以往的B型超声普及为彩色多普勒超声诊断仪。其工作原理是在高清晰度的二维灰阶图像基础上叠加彩色多普勒血流信号，既具有组织结构二维超声图像的优点，又同时提供了血流动力学的丰富信息。能够清晰地显示病灶周边和内部变化的细节，可以更早期发现细小病变，提高疾病的早期诊断率腹部超声检查的特点是安全无创，能够方便快捷地获得腹腔脏器的病变征象，是最常用的影像学检查方法之一。2
腹部主要消化系统器官的超声诊断（二）
（五）阑尾炎
采用高频超声诊断急性阑尾炎有较为典型的声像图改变，显示率较高，能够比较客观准确地反映部分阑尾炎的声像图改变，已经成为急性阑尾炎诊断与鉴别诊断的常规检查手段，尤其适用于临床症状不典型，诊断困难怀疑为阑尾脓肿者。
其中，化脓性阑尾炎典型超声表现为阑尾重度肿大，直径多数大于1.0cm，形态多样，管壁增厚，管腔扩张，腔内可见液性暗区，内有少在片絮状稍强回声，横断面呈典型的“双园环”征。其周围可伴少量无回声区。阑尾壁及周围组织血流较丰富（图23）
图23急性化脓性阑尾炎超声图像
阑尾周围脓肿在高频超声图表现为：阑尾结构显示不清，壁连续性中断，正常形态消失。阑尾区探及一形态不规则混合性回声包块，周边回声稍强，包块活动度差，周围肠管水肿、增厚，蠕动减弱，肠系膜淋巴结常肿大。脓肿周围探及丰富血流（图24）
图24阑尾周围脓肿超声图像
（六）腹膜常见病变
1.腹膜转移癌
腹膜转移癌比原发性肿瘤更为常见。超声表现：①腹水：是腹膜转移癌的常见表现，其内可见密集点状回声。②壁层或脏层腹膜见结节或不规则包块。③大网膜增厚。④肠系膜增厚和肠系膜淋巴结肿大。
图25胆管癌腹膜转移
2.结核性腹膜炎
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染，多继发于腹腔脏器结核，如肠结核、肠系膜淋巴结核等，也可由其他部位经血行或淋巴系统直接侵及腹膜而引起。
超声表现与腹膜转移癌不易区分：①腹水内密集分隔，②壁层腹膜增厚，③大网膜增厚。④肠管聚集征。⑤腹腔淋巴结肿大。
图26下腹部横切面扫描显示腹水浑浊，其内发现有不完全可活动的分隔
（七）腹膜后病变的基本超声表现
腹膜后间隙上始于后横膈，下抵达腹膜的骨盆反折处，前壁为后腹膜，侧壁及后壁为腹横肌等腰部肌肉的前筋膜，中央为脊柱锥体前缘。腹膜后间隙中主要器官有胰腺、双侧肾上腺、肾脏和输尿管、十二指肠降部至升部；腹主动脉及其附属分枝，下腔静脉和左右肾静脉。腹膜后间隙病变除了前述的消化系统病变以外，尚有以下腹膜后病变：
1.腹膜后淋巴结肿大
1)正常淋巴结小于1cm，扁平状。肿瘤性淋巴结肿大可分为原发性（淋巴瘤）和继发性（转移）两类。非肿瘤性淋巴结肿大主要见于结核。
2)超声所见：①正常淋巴结多为扁平的长梭形，直径常小于1cm，一般超声检查不易显示。②肿大的淋巴结呈圆形、椭圆形或椭球体状，呈低或较低的实性回声。③多发的淋巴结形态回声相似，常积聚于腹膜后大血管周围，亦可相互融合，呈分叶状。
3)鉴别诊断：
①原发性恶性淋巴瘤：早期仅能发现数个淋巴结肿大，典型的恶性淋巴瘤的淋巴结肿大明显，个体最大直径可达4.0cm以上。多发融合的淋巴结之间的界线清晰，实质回声低弱而均匀，常积聚于腹膜后大血管周围。晚期患者的淋巴结常波及腹部较广泛区域呈圆球、卵圆或椭球体状。
②转移性淋巴结肿大：内部回声主要为低、或较低回声型。腹腔动脉干、肠系膜根部和腹主动脉周围是最常见部位。发生部位和原发肿瘤所在脏器的淋巴引流有关，到晚期，多个淋巴结融合为一个较大肿块，常常具有原发肿瘤组织学的特点。
③炎性淋巴结肿大：多呈圆形或椭圆形清晰的淋巴结门，多为均匀的低回声。
④结核性淋巴结肿大：淋巴结常为多发性，大小不等，各自的回声有较大差异，内部因干酪坏死等呈现回声不均匀、部分回声不规则性增强、出现不规则液化，纤维化则使回声增强，钙化呈强回声并且伴有声影。腹膜后淋巴结结核多位于腹主动脉、胰腺周围、肠系膜根部。有时还伴有周围脏器（如胰腺、脾脏、腰大肌）结核感染。三种常见腹膜后淋巴结肿大鉴别要点见表1.
表1.超声诊断腹膜后淋巴结肿大鉴别要点
2.腹膜后肿瘤
腹膜后肿瘤位置深在，随呼吸和体位的变换，肿瘤活动幅度比腹腔内脏器小。受肿瘤的挤压，腹膜后脏器（如肾脏、胰腺、腹膜后大血管等）常发生形态、位置和病理生理学的改变，这些征象有助于腹膜后肿瘤的检出和定位。除了恶性淋巴瘤以外，腹膜后肿瘤类型众多，包括神经纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、神经鞘瘤、囊性畸胎瘤等。一般而言，腹膜后肿瘤的声像图表现缺乏特征性，加之目前超声检查方法的局限性，单纯依靠超声对各种腹膜后肿瘤进行鉴别尚有一定困难。临床上主要从肿瘤的存在部位、形状、境界内部回声特点，结合病史提出推断性诊断。
3.腹主动脉瘤
腹腔动脉主要有腹主动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉、肾动脉、肠系膜下动脉、髂动脉（髂内动脉、髂外动脉）等，动脉瘤好发于腹主动脉及髂动脉。动脉瘤可有真性动脉瘤和假性动脉瘤，其区别在于有无完整的动脉管壁。腹主动脉直径（外径）一般为：1.5cm-2.5cm，髂动脉：男1.5cm.女1.3cm。当动脉直径超过正常直径的1.5倍时，可诊断为动脉瘤。当动脉管径增宽，但未达到正常直径1.5倍时，称为动脉瘤样扩张，是动脉壁异常扩张和膨大的结果。腹主动脉瘤根据病因和病变的不同分为真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤。
1)腹主动脉瘤：动脉瘤的囊壁由动脉壁的一层或多层构成。超声声像图的纵断面见腹主动脉局部呈梭状或囊状，与其正常段动脉外径之比超过1.5倍，动脉瘤与正常动脉管壁连续，管腔相通。横断面显示动脉瘤呈圆形或类圆形，有明显搏动感，多数动脉瘤并发附壁血栓。
2)夹层动脉瘤：动脉内壁或中层撕裂后，在血液冲击下动脉中层分离，构成两个管腔。在二维超声声像图中，腹主动脉内径增宽，内见条带状强回声，分隔腹主动脉为真假腔，腔内为无回声区，其内可有血栓充填，真假腔之间有破口。彩色多普勒血流显像可确定破口的位置和大小，如通道细窄，内可呈单色或镶嵌血流信号，瘤体内血流信号呈云雾状移动，有血栓时，可在瘤体的边缘出现不规则实性低回声。
图27纵断扫查腹主动脉呈双腔，可见撕脱的动脉内膜
3)假性动脉瘤：因外伤、感染等原因致动脉壁全层破裂出血。由于血管周围有较厚的软组织，在血管破口周围形成血肿。因动脉搏动的持续冲击力，使血管破口与血肿形成搏动性血肿。约在伤后1月左右，血肿机化形成外壁，血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜，称为假性动脉瘤，通常为小范围的病变。它与夹层动脉瘤区别在于：夹层动脉瘤主动脉内膜和中层破裂，与外膜形成较大范围的囊样扩张，而假性动脉瘤已无主动脉外膜。
假性动脉瘤超声表现：①动脉周围无回声肿块，壁厚薄不均，内部血流可呈云雾状移动，附壁可见低回声（血栓），瘤腔与一侧动脉壁有通道（局部血管壁中断），通道口即为动脉破口；②瘤体与动脉相通处可以看到五彩镶嵌的血流信号穿梭，瘤体内呈红蓝相间的涡流（阴阳征），压迫动脉近端或直接压迫破口，瘤体内血流信号减弱或消失；③通道处可探及典型的“双期双相”血流频谱（往复征）。压迫破口处，血流速度减慢或甚至血流频谱消失。
图28假性动脉瘤：腹主动脉破口与瘤体相通，腹主动脉内血流自破口进入瘤腔内
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如何认识解读腹部超声报告
（一）如何认识腹部超声诊断能力？
腹部超声报告格式内容一般是：
1.超声所见：为超声医师的检查发现，类似临床病历的体格检查
2.描述病变的声学特征：
3.倾向性诊断：基于上述超声医师检查发现的病理组织的声学特征，结合临床申请单提供的额外信息，做出相应的推理性或倾向性病理诊断。
从上可以看出，腹部超声诊断多为提示性，而非确诊性诊断。这是因为超声显像诊断是以人体不同部位和断面成像为基础，依靠人体的系统解剖学、局部解剖学和断面解剖知识，基于超声分析灰阶回声强度分类和（或）血流动力学信息，而形成的推理性或提示性诊断。基于上述超声显像原理，在超声诊断图像中可以观察：（1）观察脏器的外形有无肿大缩小，有无形态失常；（2）边界及周边回声。（3）腹部脏器和肿块内部结构的反射和细微结构的散射构成了其内部回声的分布。借助超声检查这些物理学征象，可以识别和分析腹部各种脏器病变，对病变作出推理性或提示性定位和定性诊断。
由于人体器官组织声学特性各异，超声诊断的效能可分为三类。第一类病变尤其典型时,超声显示的病变图像清晰特征明确,因而能直接提示临床诊断，如:肝囊肿、肾囊肿或胆囊结石，等等。第二类病变是超声发现软组织肿瘤，较为灵敏,并且各种良恶性肿瘤有一定声像图特征,尤其对局限到各脏器内的常见肿瘤具有一定的鉴别诊断价值。第三类病变时对于弥漫性病变超声显像，除了能显示整个脏器形态学的变化及其实质回声的异常改变以外,对于提示病理学或病原学诊断则无特异性。
从病变性质看，第一类病变为浆液性病变。见于（1）游离性积液，如腹腔积液或肠间积液；（2）含液性结构性病变，如肝囊肿，肾囊肿，肝内胆管、肝外胆管扩张，腹主动脉瘤，等；（3）含液性结构内的实性病变，如胆囊结石、胆管结石，等。第二类为局限性实质性病变。多见于局限性的软组织病变，可分为：恶性胆管癌、良性肿瘤、增生性病变，代谢性病变以及局灶性炎性病变。其中良、恶性肿瘤是临床最常见有时最重要的诊断问题，应