你知道腹腔镜乳头球囊扩张术吗？
随着医学技术的发展，ERCP成为治疗胆总管结石的主要选择。但对于消化道重建术后的患者，ERCP的应用存在局限性，今天的病例就是这样一种情况。病例介绍92岁老年男性张某，发热来诊，体温38℃，无其他伴随症状，生命体征平稳，查体无阳性体征。既往9年前因胃癌（pT1bN1M0，ⅠB期）行腹腔镜下远端胃癌根治术（D2，Roux-en-Y吻合），目前无复发征象。流行病学史和新冠肺炎病*核酸及抗体检测均为阴性。完善相关检查，血常规：C-反应蛋白5.03mg/dL，白细胞5.9x/L，总胆红素2.8mg/dL，直接胆红素0.7mg/dL，碱性磷酸酶IU/L，γ-谷氨酰转移酶IU/L。余血液检测未见异常。腹部增强CT和MRCP提示厚壁胆囊，内有多发结石，胆总管扩张，内见结石（图1A、B）。图1：CT和MRCP重建图像
诊治经过胆总管结石诊断明确，这么大年纪了赶紧收治入院做ERCP吧。然而由于胃癌术后胃肠道重新吻合，改变了正常的胃肠道解剖，乳头插管失败。只能采用保守治疗，还好抗感染治疗有效，病情缓解，没有进一步发展到急性化脓性梗阻性胆管炎。但胆石症的问题依然没有解决，患者出院后可能再次出现胆道感染症状。目前创伤较小的ERCP无法成功，常规的胆切胆探对92岁的张大爷来说又创伤太大。这可急坏了张大爷一家人，左右为难，令人头大。有没有两全其美的方法呢，既能同时解决问题，又创伤较小。医生们也是绞尽了脑汁，想秃了头。最后专家们一讨论，决定试试一期透视引导下腹腔镜乳头球囊扩张术（LTPBD）和腹腔镜胆囊切除术（LC）。术中发现腹腔内轻度粘连，吻合口未见胃癌复发，未见肿大淋巴结。首先类似LC步骤，分离胆囊面与肝脏底面，解剖Calot三角，夹闭靠近胆囊端胆囊管后，剪开胆囊管约一半管径，使用导丝经右侧肋弓皮下将Britetip导管鞘置入胆囊管（图2和图3A、B）。图2：4个trocar位置和Britetip导管鞘（箭头所指为Britetip导管鞘）
图3：剪开胆囊管一半周径，置入Britetip导管鞘至胆囊管
导丝通过胆道插入十二指肠乳头，胆管造影后发现充盈缺损，证实结石存在，使用球囊导管扩张乳头（图4A）。后置入取石球囊，在结石上端充气，拉出球囊的同时把胆道里的全部结石带出来，重复三次，尽量取净结石（图4B）。再次胆道造影，确认有无残留的结石，置入猪尾巴引流管，防止乳头水肿和胰腺炎的发生（图4C）。最后夹闭胆囊管，取出胆囊。由此完成了LTPBD和LC的整个过程，手术时长min，术中出血3ml。
图4：A.箭头所指为球囊扩张Vater乳头；B.取石球囊取出结石（箭头所指为结石）；C.放置猪尾巴导管
术后患者恢复良好，无并发症。术后3天出院。经验总结胃切除术后的患者具有更高的胆石症发病率。Akatsu等随访了胃癌根治术后的名患者中，其中名患者罹患胆结石，4名患者罹患了胆总管结石。行Roux-en-Y吻合的名患者中有3名罹患胆总管结石。Roux-en-Y和毕II式消化道重建由于改变了正常的消化道解剖，使得ERCP手术在此类患者中具有相当的挑战。研究表明，ERCP在毕Ⅰ式吻合中的成功率为81.2%，而在非毕Ⅰ式患者中成功率仅为23.7%。ERCP一旦失败，可供选择的治疗方案包括腹腔镜胆总管探查取石（LCBDE）+腹腔镜胆囊切除（LC），要么就是用小肠镜ERCP或者联合超声内镜的ERCP。而后两种方式需要经验丰富的内镜专家和高级的医疗配置，医院很难达到。传统的LCBDE使用T管或者胆道镜进行探查，并发症多，包括胆道狭窄，胆漏，迟发性胆漏，胆道出血和T管拔除后的可能出现的腹膜炎。同时，该技术对胆总管或者胆囊管的直径有一定的要求。另外，胃癌术后往往会出现腹腔内粘连，尤其是肝十二指肠韧带附近的严重粘连使LCBDE变得困难。LTPBD作为进阶版2.0，无需切开胆总管或者乳头，也不用置入T管，保护了胆总管和乳头的功能，减少了诸如胆漏、出血、胆道狭窄等并发症的发生。一步法同时解决胆囊结石和胆管结石，性价比颇高。该方法创伤较小，患者恢复快，在院时间短，更适于年龄较大、基础疾病多的患者。当然仍需要更多的研究和长期的随访评估I期LTPBD和LC的安全性和有效性。不过技术总是在创新中发展，你又想到了哪些可能造福人民群众的临床Tips呢？下方请留言，让我们一起想破脑袋脱发吧！
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1.AkatsuT,YoshidaM,KubotaT,etal.Gallstonediseaseafterextended(D2)lymphnodedissectionforgastriccancer.WorldJSurg,;29:–.2.ZhangM,ZhangJ,SunX,etal.Clinicalanalysisoftreatmentstrategiestocholecystocholedocholithiasispatientswithprevioussubtotalortotalgastrectomy:aretrospectivecohortstudy.BMCSurg,;18:54.3.IshiiK,ItoiT,TonozukaR,etal.Balloonenteroscopy-assistedERCPinpatientswithRoux-en-Ygastrectomyandintactpapillae(withvideos).GastrointestEndosc,;83:–.
本文首发：医学界外科频道作者：耶律完颜责任编辑：快乐小杨版权声明本文原创转载请联系授权-End-预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇