第一节 胃食管反流病
胃十二指肠内容物反流入食管引起的不适症状和（或）组织学改变。
一、常见病因
以食管下端括约肌部功能障碍为主。
直接损伤食管黏膜的因素：胃酸、胃蛋白酶及胆汁（非结合胆盐和胰酶）等反流物——治疗：抑酸剂及促胃肠动力剂。
二、临床表现
食管症状
食管外症状
并发症
常见典型症状
胃灼热、反酸等反流症状
①咽喉炎②咽部异物感③咽部堵塞感④慢性咳嗽⑤哮喘
①上消化道出血②食管狭窄③食管腺癌
非典型症状
①胸痛②吞咽困难③胸骨后异物感
三、诊断
1.内镜检查（胃镜）——最准确。
分级
洛杉矶分级法
正常A级B级C级D级
食管黏膜无破损一个或一个以上黏膜破损，长径＜5mm一个或一个以上黏膜破损，长径＞5mm，但没有融合性病变黏膜破损有融合，但＜75%的食管周径黏膜破损融合，≥75%的食管周径
内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法）
分级
标准（简化TANG）
正常A级B级C级D级
（-）＜5mm＞5mm，不融合融合，＜75%周径融合，≥75%周径
吞咽困难、消化道出血、呼吸困难、体重减轻或有肿瘤家族史——行胃镜检查，与其他良恶性疾病鉴别。2.食管X线钡餐——用于不适合或不愿意接受胃镜检查者，对诊断食管裂孔疝有帮助。3.24小时食管pH——为食管内有无病理性酸反流提供客观依据。4.食管压力测定。5.滴酸试验——用于胸骨后疼痛的鉴别诊断。6.质子泵抑制剂（PPI）试验治疗——PPI1片，每日2次，连用7～14天。如效果明显，胃食管反流病的临床诊断基本成立。
第二节 急性胃炎
一、常见病因
应激状态
严重创伤、手术、败血症、脑血管意外、多脏器衰竭及心理障碍等
药物
非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗凝药物：阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬、氯吡格雷
糖皮质激素：如泼尼松、地塞米松、甲泼尼龙等
抗肿瘤药物
其他：铁剂、氯化钾
创伤
放置鼻胃管、胃镜下治疗
十二指肠-胃反流
上消化道动力障碍、幽门括约肌功能不全、胃BillrothII式手术、十二指肠远端梗阻等
饮食
过冷、过热、粗糙食物、病原菌污染的食物，咖啡、酒精、刺激性调味品
其他
剧烈恶心、呕吐，胃石
二、诊断
（1）临床表现：
上腹痛、恶心、呕吐和食欲减退。药物或应激状态所致——可以呕血或黑便为首发表现；
食物中*引起——伴有腹泻。
（2）确诊——急诊胃镜——发病后24～48小时内进行。
注意：腐蚀剂性胃炎急性期严禁行胃镜检查。 （3）疑有消化道出血者——呕吐物或粪隐血试验，外周血红细胞计数、血红蛋白测定。
（4）考虑感染因素引起者——外周血白细胞计数、分类检查，病原学检查。
三、治疗原则1.祛除病因——停用不必要的药物，如阿司匹林或氯吡格雷。2.药物：
抑酸剂——组胺受体拮抗剂（H2RA），质子泵抑制剂（PPI）。
抗酸剂——氢氧化铝、碳酸氢钠。
胃黏膜保护剂——吉法酯、铋剂、硫糖铝。
3.出血严重者——输血、补液；——冰盐水+去甲肾上腺素，或凝血酶——分次口服，或经胃管、胃镜喷洒止血治疗。
第三节 慢性胃炎
一、常见病因1.最常见——幽门螺杆菌（Hp）感染。2.自身免疫——壁细胞抗体和内因子抗体引起。
内因子减少——导致维生素B12吸收不良、巨幼细胞贫血——恶性贫血。
二、临床表现
上腹疼痛或不适，上腹胀满、烧灼感、早饱、嗳气、恶心和食欲减退。三、诊断
（1）胃镜及活检组织病理学检查——最可靠。
（2）血常规、血清壁细胞抗体、内因子抗体及维生素B12水平测定——有助于诊断慢性自身免疫性胃炎。
（3）Hp检测——重要！
方法（总结TANG）
特点
非侵入性（不依赖内镜检查）
1）13C、14C-尿素呼气试验
准确性高。为“金指标”之一
2）粪便Hp抗原检测
3）血清抗体检测
反映感染过Hp
侵入性（依赖内镜检查）
1）胃黏膜组织切片染色镜检
特异性高。为“金指标”之一
2）快速尿素酶试验
可快速观察，敏感性欠佳
3）细菌培养
科研
四、主要治疗——抗Hp，一疗程为7～14天：
单用任何一种药均不能达到根除Hp的目的。①标准三联（PPI+羟氨苄青霉素+克拉霉素/甲硝唑），。不足：耐药人群增多，根除率下降；
抗菌药：阿莫西林、克拉霉素、四环素、呋喃唑酮、甲硝唑、喹诺酮类
PPI：雷贝拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑铋剂：三钾二枸橼酸铋、果胶铋
②含铋剂四联（PPI+两种抗菌药物+铋剂）。
主要临床表现
用的选择
上腹痛、反酸、胃灼热
抑酸、抗酸、胃黏膜保护剂
腹胀、早饱、恶心、呕吐
促胃肠动力剂，如：多潘立酮、莫沙比利
明显精神症状或情绪不稳定
抗抑郁或抗焦虑治疗或请专科会诊
贫血症状
补充维生素B12，必要时补充铁剂
单独或配合使用中药
第四节 消化性溃疡
一、概述（常见病因）1.概念
消化性溃疡是指胃肠黏膜被胃酸、胃蛋白酶等自身消化而形成的黏膜溃疡。
包括：胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。
胃溃疡以黏膜屏障功能降低为主，十二指肠溃疡则以胃酸分泌增加起主导作用。
2.常见病因
（1）Hp感染：主要病因。
（2）药物：长期服用NSAIDs——导致胃黏膜损伤最常见的药物。此外，糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药。
（3）其他——遗传易感性、吸烟、饮酒、长期精神紧张、进食无规律等。
二、临床表现1.症状：上腹痛——主要症状。典型疼痛特点：①慢性经过②周期性发作③疼痛呈节律性
典型的临床表现
十二指肠溃疡
胃溃疡
诱因
应激、过劳、精神紧张、进食无规律、吸烟等
病程
可数年，甚至数十年
发病季节性
好发于秋冬或冬春之交，发作与缓解交替
腹痛与进食的关系
多为饥饿痛和（或）夜间痛，进餐后可缓解
腹痛常出现在餐后，下次进餐前可缓解
伴有消化道出血的表现
常呕吐咖啡样物，排柏油样便。大量出血者常伴有头晕、心悸、意识障碍等
伴有幽门梗阻的表现
餐后腹胀明显，常呕吐物酸臭或隔夜食物，呕吐后症状可缓解
2.常见并发症
（1）出血
（2）穿孔
（3）幽门梗阻
（4）癌变
（1）消化道出血——溃疡腐蚀血管引起最常见的并发症。
常呕吐咖啡样物，排柏油样便。
大量出血者：头晕、心悸、意识障碍。
（2）穿孔，可有3种结果：①急性穿孔——溃破入腹腔——急性弥漫性腹膜炎；②慢性穿孔——穿孔受阻于邻近实质性器官，病情发展较慢。腹痛失去节律性，持续而顽固；③穿入空腔脏器。
（3）幽门梗阻：
餐后腹胀明显，常呕吐酸臭或隔夜食物，呕吐后症状可缓解。
多由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。
炎症水肿和幽门管痉挛引起的梗阻——可逆性。慢性梗阻——由溃疡瘢痕形成所致——手术。
（4）癌变：
胃溃疡——＜1%，十二指肠溃疡——0。
3.体征
（1）剑突下压痛。
（2）并发症的表现：①合并消化道出血者——贫血，甚至出现失血性休克的表现。肠鸣音活跃。②合并幽门梗阻者——呕吐后脱水表现；胃型及胃蠕动波，进餐6～8小时以后，上腹部振水音仍阳性。③合并胃肠穿孔者——肝浊音界消失或缩小；腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张。可有腹膜感染，甚至感染性休克的表现。④胃溃疡癌变：贫血、营养不良，甚至恶病质。
4.一些特殊类型溃疡的临床特点
病因、好发部位或人群
临床特点
巨大溃疡
直径＞2cm
发生在十二指肠后壁者，疼痛剧烈而顽固，多放射至背部，易并发穿孔。需与恶性病变鉴别
复合溃疡
胃和十二指肠
幽门梗阻发生率较高，癌变率较低
幽门管溃疡
幽门管
餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易发生出血、穿孔、梗阻
球后溃疡
十二指肠降部、水平段
疼痛可向右上腹和背部放射，易出血
老年人溃疡
常与使用NSAIDS有关；多发胃体上部
症状不典型，可以没有症状，疼痛不规律。较易出现贫血、体重减轻，溃疡较大，需与恶性病变鉴别
儿童溃疡
腹痛多位于脐部，常出现呕吐，与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关
无症状溃疡
以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状
难治性溃疡
三、诊断（鉴别诊断）
1.诊断
（1）胃镜——确诊首选。
（2）X线钡餐：
有胃镜检查禁忌证者、不愿接受胃镜检查和没有胃镜检查设备时。注意：出血急性期，不宜。
（3）Hp检测。
（4）血常规及粪隐血——消化道出血。
2.鉴别诊断——主要是：良性VS恶性溃疡
良性溃疡
恶性溃疡
临床表现
周期性发作，节律性疼痛，慢性病程
不规律疼痛，贫血、体重减轻、恶病质
内镜下典型表现
溃疡形态
较小，圆形或类圆形
较大，不规则
溃疡边缘
锐、光滑、整齐
隆起，质地硬、易出血
溃疡基底
苔平整、洁净
不平，污秽苔，可有岛屿状结构
周围黏膜
柔软，皱襞向溃疡集中
结节状隆起，皱襞中断
X线钡餐检查
胃壁蠕动正常。
龛影位于胃腔外。
胃壁蠕动消失。
龛影位于胃腔内。
四、治疗原则与预防
1.抑制胃酸分泌——疗程4～6周，部分需要8周。
（1）质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑等。
抑酸作用强、时间长（可达72小时）——难治性溃疡和伴有消化道出血者的首选。
（2）H2受体拮抗剂：雷尼替丁等。2.抗Hp治疗——同慢性胃炎章节。3.保护胃黏膜
（1）铋剂：阻断胃酸、胃蛋白酶对黏膜的消化作用。还可抗Hp菌。
（2）弱碱性抗酸剂——中和胃酸，缓解疼痛。铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。4.内镜及手术——有严重并发症者。
五、转诊
绝大多数——药物治疗，可愈合。下述情况，应请会诊或转诊：
（1）消化道出血，药物治疗无效者；
（2）发生急性穿孔、慢性穿透性溃疡的患者；
（3）溃疡瘢痕导致幽门梗阻者；
（4）既往有胃溃疡史，近期疼痛节律发生改变，伴有消瘦、贫血、呕血或便血等报警信号，疑似为溃疡癌变者；
（5）治疗过程中，症状无改善或出现严重药物不良反应者；
（6）缺乏抗Hp感染的药物、经验或治疗失败。
第五节 肝硬化
肝硬化核心知识点——“”2——2个主要病因2——2大临床表现：肝功能损害、门脉压力增高6——6个并发症：
消化道出血、肝性脑病、感染、原发性肝癌、肝肾综合征、水电解质紊乱
一、概述（常见病因）1.病*感染：乙型、丙型或与丁型肝炎病*重叠感染。2.长期大量饮酒。3.持续肝内外胆汁淤积。4.免疫紊乱。5.长期接触*物或服用肝损性药物。6.循环障碍，如右心衰竭、肝静脉或下腔静脉阻塞等。
二、临床表现1.症状
（1）代偿期：乏力、食欲不振、腹胀。
（2）失代偿期：多系统受累，以肝功能损害和门静脉压力增高为主要表现。2.体征——失代偿期
（1）肝功能减退相关：①低蛋白血症——腹水及下肢水肿；肝细胞损伤——皮肤巩膜*染；营养不良——皮肤干燥或水肿；②肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加——贫血及皮肤黏膜出血；③促黑素细胞激素增加——肝病面容：面色黑*、晦暗无光；雌激素增多——蜘蛛痣和肝掌；雄激素减少——男性乳房发育。
肝硬化：肝功能减退表现——内分泌功能紊乱（TANG）
（2）门静脉高压症①腹水②门-腔侧支循环开放③脾大
①腹水——肝硬化失代偿期最突出的表现，是肝功能减退和门静脉高压的共同结果。
门静脉高压是腹水形成的决定性因素。
重要补充——为什么会有腹水？（TANG）A.门静脉压力增高——腹腔内血管床静水压增高，组织液回吸收减少；B.低蛋白血症：白蛋白＜30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗；C.肝淋巴液生成过多，自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔；D.继发性醛固酮和抗利尿激素增多，有效循环血量不足。
检查腹水方法：水坑征阳性——游离腹水量ml；移动性浊音阳性——ml；液波震颤阳性——ml。
协助检查微量（至少ml）游离腹水。
令病人俯卧数分钟，使腹水积聚于腹内最低处的脐区，然后以手膝撑起，检查者用一手指轻叩一侧胁腹，并将听诊器贴于此处脐旁腹壁，医师以手指在一侧腹壁稳定、快速轻弹，听其声响，同时将体件逐步向对侧腹壁移动，如声音突然变得响亮，此体件所在处即为腹水边缘之上。
腹腔内有较多液体存留时（约ml以上），因重力液体积聚在腹腔低处，故此处叩诊呈浊音。
检查时先让患者仰卧，从中间向左侧叩诊，发现浊音时板指不动，让患者右侧卧再叩诊，如果呈鼓音表明浊音移动。
这种因体位改变而出现浊音区移动的现象称“移动性浊音”。
当腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤，或称为波动感。需有至ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。
患者平卧，医师以一手掌面贴与患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），如有大量的液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上即可阻止。
②门-腔侧支循环开放，主要有：a.食管胃底静脉曲张；b.腹壁静脉扩张：
血流以脐为中心呈放射状流向脐上和脐下；c.痔静脉扩张：部分因痔出血而发现肝硬化。
门静脉的交通支“4”（补充，TANG）Ⅰ胃底-食道下段交通支Ⅱ直肠下端-肛管交通支Ⅲ前腹壁交通支Ⅳ腹膜后交通支
记忆小技巧
一上一下，
一前一后。
肝硬化——门静脉高压表现3-2
侧支循环开放——食道-胃底静脉曲张（TANG）食管和胃底静脉曲张——肝硬化特征性表现。
肝硬化——门静脉高压表现3-2
侧支循环开放——腹壁静脉曲张（TANG）
水母头
腹壁静脉曲张：曲张静脉以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下。
（与下腔静脉梗阻鉴别）
③脾大：
由于慢性淤血，脾索纤维增生导致轻、中度脾肿大，可伴脾功能亢进，导致全血细胞减少。
记忆TANG：肠上肠下脾Ⅰ肠系膜上静脉Ⅱ肠系膜下静脉Ⅲ脾静脉
3.常见并发症（6）
（1）消化道出血
（2）肝性脑病
（3）感染
（4）原发性肝癌
（5）肝肾综合征
（6）电解质和酸碱平衡紊乱
（1）上消化道出血——最常见的并发症。
原因：食管胃底静脉曲张破裂、门静脉高压性胃病、消化性溃疡或急性糜烂出血性胃炎。
严重——休克和肝性脑病。
核心总结：门静脉高压——食道胃底静脉曲张——
上消化大出血（TANG）
（2）肝性脑病——最严重的并发症；——最常见的死亡原因。
（3）感染：
抵抗能力减弱导致。自发性细菌性腹膜炎的致病菌多为革兰阴性杆菌，可表现为发热（多为低热）、腹胀、腹痛明显、腹水持续不减或腹水迅速增加。
（4）原发性肝癌：
肝脏进行性增大、肝区持续性胀痛或钝痛。
腹水迅速增加且难治。
癌组织侵犯肝包膜或向腹腔破溃——血性腹水。
（5）肝肾综合征：
肾脏无实质性病变，由多种原因导致体循环血流量明显减少、血管床扩张而引起肾脏血流量不足。
表现：少尿或无尿及氮质血症。
（6）电解质和酸碱平衡紊乱：
长期钠摄入不足、使用利尿剂、大量放腹水、腹泻和继发性醛固酮增多导致。
——肝硬化6大并发症
（1）消化道出血——最常见
（2）肝性脑病——最严重（死）
（3）感染
（4）原发性肝癌
（5）肝肾综合征
（6）电解质和酸碱平衡紊乱
小结：肝硬化的6个易混题（TANG）
三、诊断（鉴别诊断）1.诊断——肝硬化失代偿期——中、晚期肝硬化。
（1）血清白蛋白小于35g/L，A/G＜1.0；
（2）凝血酶原活动度小于60%；
（3）食管胃底静脉曲张明显；
（4）可出现腹水及肝性脑病、上消化道出血等严重并发症。
2.其他辅助检查
（1）上消化道X线钡餐检查——食管静脉曲张——虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张——菊花样充盈缺损。
（2）内镜——曲张静脉。
敏感性高于X线钡餐检查。
（3）肝穿刺活组织检查：假小叶形成——确诊依据。
（4）腹部B超。
（5）腹水检查——鉴别诊断。
（6）肝炎病*学。
（7）AFP——诊断肝细胞癌特异性标志物。
3.鉴别诊断
疾病
腹水性质
细胞分类特点
进一步检查
肝硬化腹水
漏出液改变
白细胞＜×/L
自发性腹膜炎
漏-渗液之间或渗出液改变
白细胞＞×/L中性粒细胞升高
腹水培养
结核性腹膜炎
渗出液改变
白细胞增多，淋巴细胞增加，红细胞可增多
抗酸杆菌
肿瘤性腹水
可呈漏出液改变
红细胞增多
细胞学
四、治疗原则与预防
1.腹水治疗和预防
（1）限制钠、水的摄入；
（2）合理应用利尿剂：联合保钾利尿剂（如螺内酯）和排钾利尿剂（如呋塞米），两者的比例为mg：40mg。
（3）提高血浆胶体渗透压：输注白蛋白。放腹水+输白蛋白——治疗难治性腹水。
（4）颈静脉肝内门体分流术——降低门静脉压力。
肝硬化腹水治疗
为什么要加用螺内酯？
2.并发症的治疗和预防
（1）上消化道出血：①一级预防——对尚未出血者。包括：A.对因治疗；B.口服抑酸剂——减少胃酸对曲张静脉的损伤；C.口服普萘洛尔和5-单硝酸盐山梨醇酯——降低门静脉压力；D.内镜治疗。②二级预防：对已经出血者所采取的措施。A.垂体后叶素、血管加压素；B.高血压、冠心病患者禁用垂体后叶素、血管加压素，改用——生长抑素；C.内镜治疗——重要手段；D.急诊外科手术止血——并发症较多、死亡率较高；E.气囊压迫止血法——药物治疗或内镜治疗无效，或无条件及时行内镜治疗或手术治疗时；F.急性出血期——补充血容量（静脉补液、输血）。
用于：药物或内镜治疗无效，或无条件及时行内镜治疗者。
放置三腔两囊管的3点注意①一般放置24小时，如出血停止应先排空食管气囊，后排空胃气囊。②放置时间：不超过3～5天，否则会引发食管或胃底的溃烂、坏死等。③气囊压迫一段时间后，应放气观察（15-30分钟）
（2）肝性脑病：
肝性脑病
神经心理测试（数字连接试验）①去除诱因：纠正电解质和酸碱平衡失调、止血、清除肠道出血（如服用乳果糖，生理盐水或弱酸液灌肠、导泻等）、防治感染、慎用镇静剂；②营养支持：急性期限制或禁食蛋白质；③减少肠道*物的生成与吸收——如清洁肠道、口服抗生素、应用益生菌制剂；④促进体内氨代谢。
（3）自发性腹膜炎：首选第三代头孢菌素，如：头孢哌酮+舒巴坦，时间不得少于2周。
3.其他内科治疗：
（1）一般治疗（重要）：A.不宜过于粗糙，避免误服刺和骨（为什么TANG）。B.肝功能严重损害或出现肝性脑病时——禁止或限制蛋白质摄入；以碳水化合物为主。
（2）祛除或减轻病因：①抗乙肝、丙肝病*。②戒酒。
（3）应用保护肝细胞药，如：
多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾、甘草酸二铵。4.手术
（1）目的——切断或减少曲张静脉的血流来源，降低门静脉压力，消除脾功能亢进。
（2）方法：分流术、断流术、脾切除术、肝移植——我国晚期肝硬化治疗的最佳选择。
五、转诊——小结：TANG——6大并发症。1.合并消化道出血，用抑酸剂和其他药物难以控制；2.考虑消化道出血原因为食管胃底曲张静脉破裂出血所致；3.合并感染性疾病，尤其感染原因不明或疗效不好时，如自发性腹膜炎者；4.使用利尿剂或大量放腹水后出现意识障碍；5.出现少尿或无尿，尤其出现肾功能指标异常时；6.出现不明原因消瘦、肝区疼痛，不除外肝癌。
第六节 急性阑尾炎
一、概述（常见病因）
主要原因：阑尾腔梗阻；细菌侵入阑尾壁。1.病理类型
（1）急性单纯性阑尾炎
（2）急性化脓性阑尾炎
（3）坏疽性及穿孔性阑尾炎
（4）阑尾周围脓肿
2.转归
（1）炎症消退：大部分将转为慢性阑尾炎——易复发。
（2）炎症局限化：化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿——需用大量抗生素或中药治疗，治愈缓慢。
（3）炎症扩散——弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克。
二、临床表现1.腹痛——典型：转移性右下腹痛。
开始上腹、剑突下或脐周围痛，6～8小时疼痛转移，最后固定于右下腹部。2.右下腹麦氏点压痛——最常见、最重要的体征。
腹膜刺激征：右下腹压痛，肌紧张和反跳痛。3.胃肠道反应：恶心、呕吐最常见。4.全身反应：
发热，体温37.5～38℃;
化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39℃左右。5.腹部包块——右下腹。
6.可作为辅助诊断的其他体征（间接体征）
（1）罗氏征（又称间接压痛）
（2）腰大肌征
（3）闭孔肌征
（4）经肛门直肠指检：引起炎症阑尾所在位置压痛。
应试汇总阑尾炎特殊体格检查
意义（补充TANG）
1.罗氏征（结肠充气试验）
协助诊断
2.腰大肌试验
阑尾为盲肠后位
3.闭孔肌试验
较低
4.直肠指诊
盆腔阑尾炎、盆腔积脓
三、诊断（鉴别诊断）
1.诊断
（1）血常规：白细胞总数和中性粒细胞升高。
（2）尿常规化验：多数正常，但当发炎的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。
（3）X线：合并弥漫性腹膜炎时，立位腹部平片——排除溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻。
（4）腹部B超——病程较长者——了解是否有炎性包块及脓肿。
2.鉴别诊断——重要TANG
（1）胃十二指肠溃疡穿孔：
腹痛发生突然或突然加重，开始就达到最严重的程度。
除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，肌紧张更明显，肝浊音界缩小或消失。
立位腹平片可显示膈下新月形游离气体影。
（2）妇产科疾病：①宫外孕——急性失血症状和腹腔内出血体征，有停经史和阴道不规则流血，检查有宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹隆穿刺抽出不凝血。②卵巢滤泡或*体囊肿破裂——较轻，多在排卵期或月经中期以后。③卵巢囊肿蒂扭转——突发剧烈腹痛，下腹部可触及高张力并有明显压痛的肿块。④急性输卵管炎和急性盆腔炎——脓性白带和盆腔压痛。
（3）右侧输尿管结石：
多为右下腹绞痛，向会阴部和外生殖器放射，右侧肾区通常有叩击疼痛，沿右侧输尿管压痛。
尿检：大量红细胞。腹部X线平片、超声可辅助诊断。
（4）急性肠系膜淋巴结炎：
儿童，上呼吸道感染史。
无转移性腹痛特征，范围较广且不固定，患者左侧卧位时压痛部位可向内侧偏移。
四、治疗原则——绝大多数：早期施行阑尾切除术。
（1）急性单纯性阑尾炎
可先行非手术治疗——抗生素和补液——仅适用于：单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段。如病情有发展应及时中转手术。
（2）化脓性、穿孔性阑尾炎——立即实施急诊手术。
（3）高龄、小儿及妊娠期——急诊手术。
（4）发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎——暂保守治疗，促进炎症尽快恢复，待3～6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。
附：
［小儿急性阑尾炎］特点：
（1）病情发展较快而且严重，早期即出现高热和呕吐。
（2）右下腹体征不明显，但有局部明显压痛和肌紧张。（3）穿孔率高，并发症和死亡率也较高。
［妊娠期急性阑尾炎］特点：
（1）盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位。腹痛位置随妊娠时间不断上移，可达上腹部。
（2）压痛、肌紧张和反跳痛均不明显。
（3）大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散。
（4）炎症发展易致流产或早产。
五、转诊1.诊断不明的腹痛——转诊前尽量不用止痛药物——以防误诊、漏诊。2.伴休克、水电解质、酸碱平衡紊乱的严重患者。
测量并记录血压、心率、呼吸等生命体征，给予补液、扩容、使用升压药、补充电解质等，同时转诊。3.功能性腹痛伴抑郁——转精神专科。
第七节 胆石病
一、概述（常见病因）
1.胆囊结石；2.肝外胆管结石——左右肝管汇合部以下：肝总管和胆总管；3.肝内胆管结石——汇合部以上。
常见病因：高脂肪饮食、高脂血症、长期肠外营养、糖尿病等。
二、临床表现
（一）胆囊结石部分无症状。
有症状者——进食油腻食物后，出现右上腹部隐痛不适、饱胀，可伴嗳气、呃逆。当结石嵌顿在胆囊壶腹或颈部，会发生典型的胆绞痛症状：疼痛位于右上腹部，阵发性，或持续疼痛阵发加重，可向右肩胛部和背部放射，伴恶心、呕吐。
（二）肝外胆管结石
继发胆管炎后，可发生典型的夏科（Charcot）三联征：腹痛、寒战高热、*疸。
*疸呈现间歇性和波动性。*疸发生时，可有皮肤瘙痒，尿色加深，完全梗阻时大便可呈白陶土样。
如胆道梗阻未解除，胆管炎未被控制，可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），可出现：雷诺（Reynolds）五联征——夏科三联征+休克、意识障碍。
（三）肝内胆管结石
胆管炎引起的寒战、高热和腹痛；局限于肝段的结石可不引起*疸；
反复胆管炎可导致多发肝脓肿。长期梗阻甚至导致肝硬化。
三、诊断与鉴别诊断1.饱餐或油腻饮食史+典型胆绞痛表现；Charcot三联征；Reynolds五联征。2.查体：右上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩痛。3.影像学腹部超声（B超）——首选检查；
腹部CT、磁共振胆胰管水成像（MRCP）。4.实验室
血常规、血清胆红素。
部分——血清淀粉酶可有轻度增高
（前后联系TANG：淀粉酶增高不一定是胰腺炎）。
四、治疗原则与预防
（一）治疗原则1.无症状——定期观察、密切随访。2.有症状并反复发作——手术。手术方式：胆囊切除术（开腹或腹腔镜）、胆管切开取石、胆肠吻合术、肝切除术。◆有症状的胆囊结石，首选——腹腔镜胆囊切除术。
胆囊切除术适应证——1-2-3（重要考点！TANG）：（1）伴有＞1cm的胆囊息肉；（2）结石直径≥2cm；（3）胆囊壁增厚＞3mm，即伴有慢性胆囊炎；（4）胆囊壁钙化或瓷性胆囊。
（二）预防1.避免长期高脂肪、高热量饮食，多食含纤维素丰富的食品。2.控制甜食摄入，不过多饮用咖啡。3.适当运动，避免肥胖。
五、转诊1.有明确胆囊结石病史，反复出现右上腹疼痛等症状，
即胆囊炎反复发作者。2.胆囊结石伴有胆囊息肉者。3.出现梗阻性*疸。4.胆囊炎急性发作者。5.既往无明确胆囊结石病史，但右上腹疼痛，Murphy征阳性者。6.突发右上腹疼痛，在有条件的基层医疗机构经超声检查提示胆囊结石者，如发现胆总管扩张或内有结石者更应及时转诊。
第八节 急性胆囊炎
一、概述
分为：结石性（95%）和非结石性胆囊炎。
病因：①胆囊管梗阻：胆囊结石堵塞或嵌顿；②细菌感染：主要是G-杆菌，以大肠埃希菌最常见，多从胆道逆行进入胆囊。
二、临床表现诱因：饱餐或进食油腻食物。
急性发作——右上腹不适，逐渐发展至典型阵发性胆绞痛表现，疼痛可放射到右肩胛、背部，并可伴有恶心、呕吐等消化道症状。
发热，如发生胆囊坏疽、穿孔或合并胆管炎，患者可出现寒战、高热。部分轻度*疸。
三、诊断1.女性多见。2.典型胆绞痛表现。3.体格检查——右上腹压痛、反跳痛及肌紧张。胆囊发生穿孔后可有全腹弥漫性腹膜炎表现。Murphy征阳性。4.实验室：白细胞升高。部分患者血清淀粉酶增高。5.影像学：腹部B超——首选检查，可呈“双边”征。
四、治疗原则
强调！并非全部的急性胆囊炎患者一经诊断就必须接受急症手术。
相当一部分患者经过有效非手术治疗能控制病情，从而转化为择期胆囊切除术。
（一）非手术治疗
禁食（必要时胃肠减压）、补液、营养支持、维持水电解质平衡，有效的抗感染——联合应用对G-菌及厌氧菌有效的药物。
一旦加重，应及时手术。
（二）急症手术适应证1.发病72小时以内，经非手术治疗无效且病情恶化者。2.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
（三）手术方式
腹腔镜或开腹手术行胆囊切除术。
高危，或胆囊局部炎症水肿、粘连严重，局部解剖关系不清的患者——急症手术中宜选用胆囊造瘘术进行胆道减压引流，病情平稳3个月后再择期行胆囊切除术。
五、转诊
略——几乎所有急性胆囊炎患者，都需转诊——几无可考性。
第九节 急性胰腺炎
多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。
一、概述（常见病因）1.胆道疾病：如胆石病、胆道感染——胰腺损伤与胰管流出道不畅，胰管内高压。2.酒精及其代谢产物：促进胰液分泌——胰管内压升高。3.其他：胰管阻塞、十二指肠疾病、药物等。
二、临床表现1.症状
（1）轻症：腹痛急性发作，持续性剧痛，多位于上腹或偏左上腹，部分向腰背部放射，仰卧位时明显，伴恶心、呕吐，呕吐后无舒适感。
（2）重症：腹痛持续不缓解，腹胀逐渐加重，可出现全身并发症、单个或多脏器功能障碍。
（3）中度重症：介于轻症与重症之间。2.体征
（1）轻症
（2）重症：①低血压或休克。②发热。③皮肤巩膜*染。④意识障碍。⑤呼吸困难。⑥全腹膨隆，广泛压痛及反跳痛，腹水征阳性，肠鸣音减少，甚至消失；少数可出现Grey-Turner征，Cullen征。
重症胰腺炎的两个特殊体征：
三、诊断（鉴别诊断）
（1）血淀粉酶：起病后2～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。注意！——血淀粉酶水平与病情轻重并不平行。
（2）血脂肪酶：起病后24～72小时开始升高，持续7～10天。注意！患胆石病等急腹症时，上述两种胰酶也可升高，但通常低于正常值的2倍。超过正常值3倍方可诊断急性胰腺炎。
（3）腹部B超：
常规初筛影像学检查，也是胆源性胰腺炎病因的初筛方法。
（4）腹部CT：判断疾病程度、胰腺局部并发症。
（5）重症的实验室指标：
检测指标及结果
反映的病理生理变化
血钙＜2mmol/L
胰腺坏死
血糖＞11.2mmol/L
胰腺坏死，胰岛素减少、胰高血糖素增加
胆红素、AST、ALT升高
胆道梗阻，肝损伤
白蛋白降低
大量炎性渗出，肝损伤
尿素氮、肌酐升高
休克，肾功能不全
血氧分压降低
呼吸衰竭
白细胞总数及中性粒细胞比例升高
炎症或感染
血甘油三酯升高
是病因，也是结果
四、治疗原则与预防
1.抑制胰腺分泌禁食，胃肠减压；应用抑酸剂、生长抑素及其类似物。2.抑制胰酶活性及合成：加贝脂。3.镇痛：可用哌替啶；不宜使用胆碱能受体拮抗剂和吗啡。
问题：为什么胰腺炎腹痛禁用吗啡止痛？（TANG）
4.内镜、腹腔镜或手术治疗——去除病因：胆总管结石性梗阻等。5.抗菌药用于胆源性，轻症——针对G-菌和厌氧菌类。其他病因轻症一般不用抗生素；
重症——首选亚胺培南/美罗培南。6.监护、抗休克、液体复苏、呼吸功能支持、维护肠功能、血液净化——重症。五、转诊
当出现下列情况时，医院的医生应认真履行转诊和请会诊义务。转诊的指征：
（1）急性剧烈腹痛患者，难以诊断或缺乏诊断设备和经验；
（2）急性胰腺炎患者，一般治疗无效；
（3）考虑为重症急性胰腺炎或不能除外重症患者；
（4）考虑为由胆源性因素引起的急性胰腺炎；
（5）急性胰腺炎患者，血钙低于2mmol/L；
（6）在急性胰腺炎诊治过程中，出现脏器功能不全。