病因病理
肝内胆管结石又称肝胆管结石(hepatolithiasis),是我国常见而难治的胆道疾病。其病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫(蛔虫华支睾吸虫)、胆汁停滞、胆管解剖变异、营养不良等有关。结石绝大多数为含有细菌的棕色胆色素结石,常呈肝段、肝叶分布,但也有多肝段、肝叶结石,多见于肝左外叶及右后叶,与此两肝叶的肝管与肝总管汇合的解剖关系致胆汁引流不畅有关。肝内胆管结石易进入胆总管并发肝外胆管结石。
其病理改变有:
①肝胆管梗阻:可由结石的阻塞或反复胆管感染引起的炎性狭窄造成，阻塞近段的胆管扩张、充满结石,长时间的梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶纤维化和萎缩,如大面积的胆管梗阻最终引起胆汁性肝硬化及门静脉高压症。
②肝内胆管炎:结石导致胆汁引流不畅,容易引起胆管内感染，反复感染加重胆管的炎症狭窄;急性感染可发生化脓性胆管炎、肝脓肿、全身脓*症、胆道出血。
③肝胆管癌:肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变。
临床表现
可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。多数病人因体检或其他疾病做超声等影像学检查而偶然发现。此病常见的临床表现是急性胆管炎引起的寒战高热和腹痛,除合并肝外胆管结石或双侧肝胆管结石外、局限于某肝段肝叶的可无*疸。严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓*症或感染性休克。反复胆管炎可导致多发的肝脓肿,如形成较大的脓肿可穿破膈肌和肺形成胆管支气管瘘,咳出胆砂或胆汁样痰;长期梗阻甚至导致肝硬化,表现为*疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。如腹痛为持续性,进行性消瘦,感染难以控制,腹部出现肿物或腹壁瘘管流出黏液样液,应考虑肝胆管癌的可能。体格检查可能仅可触及肿大或不对称的肝，肝区有压痛和叩击痛。有其他并发症则出现相应的体征。
实验室检查
急性胆管炎时白细胞升高、分类中性粒细胞增高并左移,肝功能酶学检查异常。糖链抗原(CA19-9)或CEA明显升高应高度怀疑癌变。
诊断
对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。超声检查可显示肝内胆管结石及部位,根据肝胆管扩张部位可判断狭窄的位置,但需要与肝内钙化灶鉴别,后者常无相应的胆管扩张。PTC、ERCP、MRCP均能直接观察胆管树,可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张,或胆管树显示不全、某部分胆管不显影、左右胆管影呈不对称等。CT或MR对肝硬化和癌变者有重要诊断价值。
治疗
无症状的肝胆管结石可不治疗,仅定期观察、随访即可。临床症状反复发作者应手术治疗,原则为尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流防止结石的复发。手术方法包括:
1.胆管切开取石是最基本的方法,应争取切开狭窄的部位,沿胆总管向上切开甚至可达2级胆管，直视下或通过术中胆道镜取出结石，直至取净。难以取净的局限结石需行肝切除,高位胆管切开后,常需同时行胆肠吻合手术。
2.胆肠吻合术不能作为替代对胆管狭窄、结石病灶的处理方法。当0ddi括约肌仍有功能时,应尽量避免行胆肠吻合手术。治疗肝内胆管结石一般不宜应用胆管十二指肠吻合,而多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合。适应证为:
①胆管狭窄充分切开后整形、肝内胆管扩张并肝内胆管结石不能取净者;
②Oddi括约肌功能丧失,肝内胆管结石伴扩张、无狭窄者;
③囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切除后;
④为建立皮下空肠盲襻,术后再反复治疗胆管结石及其他胆道病变者;
⑤胆总管十二指肠吻合后,因肠液或食物反流反复发作胆管炎者。
对胆肠吻合后可能出现吻合口狭窄者,应在吻合口置放支架管支撑引流,支架管可采用经肠腔或肝面引出,或采用U管、两端分别经肠腔和肝面引出,为防止拔管后再狭窄,支撑时间应维持1年。
3.肝切除术肝内胆管结石反复并发感染,可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失。切除病变部分的肝,包括结石和感染的病灶、不能切开的狭窄胆管,去除了结石的再发源地,并可防止病变肝段.肝叶的癌变,是治疗肝内胆管结石的积极的方法。适应证:
①肝区域性的结石合并纤维化.萎缩、脓肿、胆瘘;
②难以取净的肝叶、肝段结石并胆管扩张;
③不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石;
④局限于一侧的肝内胆管囊性扩张;
⑤局限性的结石合并胆管出血;
⑥结石合并癌变的胆管。
4.术中的辅助措施为取净结石,术中可应用胆道造影、超声等检查以确定结石的数量和部位,胆道镜还可行术中取石,也可用碎石器械行术中碎石治疗。
5.残留结石的处理肝内胆管结石手术后结石残留较常见,约有20%-40%。因此,后续治疗对减少结石残留有重要的作用。治疗措施包括术后经引流管窦道胆道镜取石;激光、超声、微爆破碎石;经引流管溶石,体外震波碎石，以及中西医结合治疗等。
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