灾难永远存在，珍惜当下，活在当下，做得更好。
4年前，我在消化内科工作。
给我留下特别深刻的印象是因为这是我新婚归来后的第一个夜班。
急诊部门那天晚上打电话给我，说有一个病人接受了腹部疼痛检查，是否有床。我问他情况如何，他说目前还不清楚，他邀请了一些外科医生来看看。每个人都认为没有手术条件（不需要手术干预），因此建议您去消化内科就诊。
在通过电话检查了情况之后，我去了急诊科看病，并安排了入院消化内科。
这是一名65岁的男性患者。他说，今天早餐后，他开始感到腹部不适，有点钝痛，而且不是很严重。
如果有恶心或呕吐，我问他。答案是否定的。他由妻子陪伴。她很清楚丈夫吃了什么。她说自己只吃了一半的油条，一碗粥，什么也没吃。她通常是这样吃的，她从来没有吃过。问题。
有胃胀气（腹胀），腹泻等吗，我尝试用朴素的语言问他。
不，他说。但是很快说过，拉一次之后，它不是很漂亮。
这是我第一次看到有人用大便来形容大便，我笑着说是稀烂的。他狠狠地点了点头，说这是适当的，那只是凳子松动。
你拉过血腥的大便吗？我问答案是否定的，不是今天，不是过去几年。
我问了其他一些相关问题，但没有发现任何特殊问题。然后我给他看了他的肚子（腹部）。没有明显的腹胀，压痛，反跳痛和肠鸣音基本正常。
不太特殊，但是病人说肚子不舒服而且很痛苦。比早上好。
我们（还有另一位医生和其他常规医生）已经讨论并结合了急诊室抽血和摄片的结果，该患者不支持急性阑尾炎，急性胆囊炎，胆管炎，胰腺炎，肠梗阻和肠炎。外科急腹症如穿孔和尿路结石。
由于它不是外科疾病，因此无需进行手术。之前有几位外科医生已经对其进行了评估。当他们来找我们时，我们进行了重新评估，结果是一样的。
可能是普通的急性胃肠炎，我们笑了笑。
但是，有一点是无法解释的，即，急诊科使用的常规解痉药效果不佳，并且仍然很痛苦，患者表示情况比早晨更糟。
我检查了时间，已经是晚上10点了。我第一次经历了将近12个小时的剧烈疼痛，在此期间患者出现腹痛，并且没有缓解的趋势。我说，这不像普通的急性胃肠炎。
我们是否应该询问病史并重新评估。其他医生也认为这是错误的，所以他们说。
因此，我们再次与患者聊天，并讨论了日常工作。当被问及他过去是否患有任何疾病时，他思考了一会儿，并说这只是一种糖尿病和房颤。我告诉过您，过去血压也很高，但近年来血压一直不高，仅此而已。患者的面部表情有些痛苦，可能是由于腹部疼痛。
心房颤动？？？？？
其他人可能不认为这个病史很刺耳，但是对我来说，这完全是雷鸣般的激动。因此，这使我想起了一种可能解释此时患者状况的疾病。
您是否经常服用华法林抗凝剂治疗房颤？我问他（过去式。他说不，那太麻烦了，没吃饭。
华法林是一种抗凝剂。目的是防止心房血栓形成并防止血栓形成增加。如果您不服用这种药，那么今晚很有可能会发生这种情况。
即：肠系膜上动脉栓塞！这是我想到的第一个考虑因素。
当患者发生房颤时，心房中可能会形成血栓。这些血栓不会脱落。一旦关闭，它们可能会沿血液流动的方向四处流动。当它们流向大脑时，将引起脑栓塞，并且会引起肢体动脉流动。如果肢体缺血，则流动的肾动脉会引起肾动脉栓塞和肾梗塞。如果流到肠系膜动脉怎么办？
这同样会导致肠缺血性坏死，因为肠系膜上动脉专门为小肠供应血液和氧气。如果栓塞在这里被阻塞，那么后面的血管当然是缺血的，而肠道当然会坏死。
因此，患者会出现腹痛，腹胀，便血等。
粪便中真的没有血吗？我反复问病人。
他说，不是真的。
没关系，我安慰自己。根据教科书，病人不会生病。它不必具有所有症状即可诊断。从逻辑上讲，诊断是可行的。关键是患者有明显的腹痛但没有明显的腹部压痛。症状和体征分离的现象也与肠系膜上动脉栓塞的诊断一致。因为患者的腹膜没有受到影响，所以腹部的症状不会那么明显。当所有的肠子都死了时，这些迹象就会很明显。
但是那时为时已晚。
我非常兴奋，并与其他医生分享了我的想法，他说我们必须对患者的腹部+增强进行平扫CT扫描，并且必须排除肠系膜上动脉栓塞的可能性。如果错过诊断，则患者的肠全部消失。
那时，我们的肠子可能会感到遗憾。
每个人都同意我对CT所做的分析，只是按照您说的做。但是有两个问题。一种是紧急CT增强功能需要回拨第二行。第二是患者患有糖尿病，肾脏可能不健康。这种造影剂可能会进一步损害肾脏。
我说过，如果肾脏坏了，我需要做一次CT检查，我可以与家人交谈并给予充分的知情同意。
听完我的分析后，患者和家属同意进行CT检查。如果有风险，最好不要这样做。
巴生巴生，我们让他坐下，进行了CT扫描，然后在30分钟后回来，结果出来了。急诊CT医生说，没有肠系膜动脉栓塞，肺栓塞和主动脉夹层。
没有！
天哪，我有点不高兴。不是肠系膜动脉栓塞，那会是什么？我们几个人在讨论。
我说过，既然不是这种疾病，不是主动脉夹层，也不是肺栓塞（如果误诊了这些疾病，就必须排除），而且不是外科急腹症，那么我们可以放心睡觉并将其用于患者。止痛药，导演明天会回来处理。
病人安全地过夜。
第二天一早我去看他。它曾是怎样的？还在痛苦吗？他说，使用止痛药（实际上是镇痉药）要好一些，但现在他又不舒服了。
我看到他的生命体征稳定了，我再次检查了他的肚子。它li行，没有急腹症的迹象，我感到放心。
尽早移交班次后，我告诉主任，该腹痛患者的病情稍复杂，诊断尚不清楚。导演领导了一个团队回合。在仔细检查了病人的状况之后，他还感到诊断不清楚。他提出了几种更罕见的病因，例如腹部癫痫，腹部紫癜，卟啉症等。这些疾病也会引起腹痛。
但是导演的才华并不在于提出更多罕见的原因。我看书时已经看到了这些原因。
导演说，昨晚是夜班医生看的电影，不一定可靠。您稍后会再次找到他们的导演，并请他们帮助我们查看是否有任何新发现。
完成手头的工作后，我急忙去放射科，并联系了他们的主任以表达我的意图。他们的导演比较容易说话，所以让我们再来看一次。
他再次取出这部电影，看了一会儿。
什么！这里确实有栓子，看，这里在肠系膜上动脉，确实有血栓被阻塞了，但没有被阻塞。他们的导演皱着眉说。
那一刻，我不知道激动的样子。应该是这样，逻辑上没有问题。
（从那时起，我认为临床医生还必须亲自观看电影，他们必须理解，而不仅仅是依靠成像部门的同志，毕竟这是午夜，事情太多了，每个人都可能犯错）
我很快打电话给我们的主任。主任听到后，他立即安排病人进行介入手术。当天中午，肠系膜上动脉的血栓融化，小肠的血流恢复。
回到病房后，患者的眉毛终于放松了，他微笑了，最后胃痛消失了。
找到原因并治疗。
呆了一周，准备出院。
我告诉他，您之前曾发生过房颤，但您并未接受抗凝治疗，也未服用华法林。医院后，您再也不会变得如此不守规矩了。您必须按时服药，否则下次就不会了。祝您好运，下次您可能会中风，瘫痪甚至更糟。
李医生，你又吓到我了，他笑了。我说我没有吓到你，你必须放心，你不会犯错误。
妻子说，别担心，李医生，我必须督促他吃药。
于是他出院了。
我以为一切都结束了，我以为这是一个完美的案例，尽管这个过程有些曲折，但是幸运的是，它并没有引起什么大的错误。
一个多星期后，我再次去夜班。
我接到一个陌生的电话，但我不想接，但后来我接了。
在电话里问她是否是李医生，语气相当焦虑。一听说，出现了问题。
她说我是XXX家庭成员，医院出院。忽然忽然降临在我身上，哦，我记得，是你老先生患有肠系膜上动脉栓塞。
是的，是的，她说。糟糕，李医生，我会再麻烦你一次。老人今天在厕所里晕倒了。医院的急诊室接受检查。医生说他认为这是急性脑梗塞。
我傻眼了。
最担心的事情终于发生了。
后来，患者在住院期间死亡，并患有广泛的脑栓塞。认为中庭的栓子脱落了。
他出院后，口服口服华法林，但剂量可能不正确或出于其他原因。简而言之，中庭的栓子仍然掉落。这次他不是那么幸运。这次将其直接栓塞到脑动脉。它消失了。
如果他一开始口服华法林，很好地掌握剂量，并很好地调整指标，也许栓塞不会一次又一次地发生。
但是为时已晚。
只能劝告所有房颤患者，必须记住抗凝治疗。目前，除口服华法令外，还存在新型抗凝剂，无需频繁进行凝血指标的血液检查即可更加方便。
灾难永远存在，珍惜当下，活在当下，做得更好。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇胆囊癌知识简介（一）
(什么叫胆囊癌？胆囊癌与什么因素相关？)
胆囊癌是指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部以及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的０.４％～３.８％，位列消化道肿瘤发病率第６位，患者５年总生存率仅为５％。胆囊癌是最常见的恶性胆道肿瘤，在世界范围内约占恶性胆道肿瘤80%~95%。
１ 主要流行病学危险因素及病因
１．１ 胆囊结石
约８５％的胆囊癌患者合并胆囊结石。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的１３．７倍，在胆囊结石患者中，单个结石直径＞３ｃｍ者患胆囊癌的风险是直径＜１ｃｍ者的１０倍。
１．２ 胆囊慢性炎症
胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切。胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变。胆囊壁因钙化而形成质硬、易碎和呈淡蓝色的瓷性胆囊，约２５％瓷性胆囊与胆囊癌高度相关。
１．３ 胆囊息肉
近５％的成年人患有胆囊息肉样病变，但多数为假性息肉，无癌变可能，具体包括：由载脂泡沫状巨噬细胞构成的胆固醇性息肉（胆固醇沉积症），约占６０％；胆囊腺肌症；由肉芽组织或纤维组织构成的增生黏膜或炎性息肉，约占１０％。胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下：（１）息肉直径＞１０ｍｍ（约１／４发恶变）；（２）息肉直径＜１０ｍｍ合并胆囊结石、胆囊炎；（３）单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者（增长速度＞３ｍｍ／６个月）。年龄＞５０岁胆囊息肉患者，恶变倾向增高，需动态观察。
１．４ 胰胆管汇合异常
胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管，丧失Ｏｄｄｉ括约肌控制功能，胰液逆流入胆囊，引起黏膜恶变，在组织学上多表现为乳头状癌。约１０％的胆囊癌患者合并胰胆管汇合异常。
１．５ 遗传学
遗传因素是胆囊癌的常见危险因素，有胆囊癌家族史者，其发病风险增加。基因遗传背景占胆囊结石总发病风险的５％～２５％，有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。
１．６ 胆道系统感染
慢性细菌性胆管炎明显增加了胆管黏膜上皮组织恶变的风险。常见的致病菌是沙门氏菌（如伤寒沙门氏菌、副伤寒沙门氏菌）和幽门螺杆菌，伤寒带菌者中胆囊癌患病率可增加１２倍；幽门螺杆菌携带者的胆囊癌患病率增加６倍。其发病机制可能与细菌诱导胆汁酸降解有关。
１．７ 肥胖症和糖尿病
肥胖症者［体质量指数（ＢＭＩ）＞３０ｋｇ／ｍ２］可明显增加胆囊癌发病率，其ＢＭＩ每增加５ｋｇ／ｍ２，女性患胆囊癌风险增加１．５９倍，男性增加１．０９倍。肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险，如糖尿病是形成结石的危险因素，糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生。
１．８ 年龄和性别
胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋势，２０～４９岁发病率为０．１６／１０万；５０～６４岁为１．４７／１０万；６５～７４岁为４．９１／１０万；＞７５岁为８．６９／１０万。此外，女性发病率较男性高２～６倍。
未完待续，下一章叙述目前如何发现胆囊癌及胆囊癌的治疗手段
声明：本文来源于中华医学会外科学分会胆道外科学组指定的《胆囊癌诊断和治疗指南（２０１５版）》
刘佳明