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05
消化系统知识点
第三节胆道疾病一、解剖
（一）胆囊与肝外胆管的解剖
1、肝外胆道：肝外左右胆管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管。
2、肝管可能存在变异，较常见的为副右肝管，单独从肝门右侧出肝，可开口于肝管、胆囊管或胆总管，术中容易误伤。
3、胆囊：分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，又称胆囊壶腹。胆囊结石常嵌于此袋内。
4、胆囊管大多数在肝总管右侧呈30°角与其汇合，但也有不少变异，有的与肝总管平行下降一段甚至到达胆总管中下段再汇入。
5、胆总管：肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度约7～9cm，直径0.5～0.8cm(超过1.2cm为胆总管扩张)，由4部分组成：
（1）十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘；
（2）十二指肠后段在十二指肠球部后方；
（3）胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内；
（4）十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中，斜行，长1.5～2cm。
6、血液供应和神经支配：胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。胆囊动脉常于胆囊三角内起自肝右动脉。
7、胆囊三角(Calot三角)：它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或误伤。
（二）胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖
胆总管在进入十二指肠前，局部扩张，形成壶腹，称Vater(范特)壶腹。开口于十二指肠乳头。十二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕，称Oddi(奥迪)括约肌，它能自主舒缩，对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。
所有胆道疾病我们首选的检查全是B超！
注意：
1、阻塞性*疸不出现尿胆红素阳性。
2、胆囊疾病有的没有症状，处理：观察，不用处理。
3、胆绞痛3年为慢性。
4、胆囊结石---梗阻---胆囊炎。
二、胆囊结石
（一）临床表现
1、约20%～40%的胆囊缩石患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石。女性多见。
2、症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关，少数可能消化道症状，进油腻食物后加重(诱因)。
只要题目告诉你“进油腻食物后加重”就选胆囊结石和胆囊炎。
3、胆囊结石嵌顿于胆囊壶腹部后，导致急性胆囊炎，出现一系列症状。
一个胆囊的病人有临床症状，则这个结石牵扯到了胆囊壶腹部。
4、胆绞痛是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩部和背部放射，查体可及右上腹压痛，部分病人可及肿大的胆囊，Murphy征阳性是胆囊炎的特异性表现，单纯的胆结石没有Murphy征阳性。肝区有叩击痛。
题目中有“右肩部放射”考虑胆囊结石和胆囊炎。
题目中有“左肩部放射”考虑冠心病，心绞痛。
（二）诊断
1、病史：反复发作的胆绞痛。
2、查体：上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。
3、B超：首选，确诊率96%，胆囊造影。
（三）胆囊结石的治疗
1、腹腔镜胆囊切除术：有症状和(或)合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。也适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。
2、无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术：
2类人群：①儿童胆囊结石；②就医不方便的人群。
2种质地：①胆囊壁增厚；②胆囊钙化或瓷性胆囊。
3个数值：①结石≥3cm；②有囊腔息肉＞1cm；③发现结石＞10年以上。
歌诀：3个数值就是：“”
3个合并：①合并需开腹的手术；②合并糖尿病；③合并心肺功能障碍。
3、胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术：
（1）术前：病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻。
（2）术中：证实胆总管有病变。
（3）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。
三、急性胆囊炎
（一）病因及发病机理
1、急性结石性胆囊炎：约95%发生于胆囊结石病人。当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。女性多见。一般无*疸。
2、急性非结石性胆囊炎：仅约5%。主要由于胆汁瘀滞和缺血导致细菌繁殖且供血减少。发展迅速，早期B超不易诊断，腹痛易被掩盖，更容易穿孔坏疽。
3、急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或膈下脓肿。
急性胆囊炎最严重的并发症就是穿孔坏疽，导致急性弥漫性腹膜炎。
（二）临床表现和诊断
1、急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。
2、体征：触及肿大有压痛胆囊+Murphy征阳性。但慢性胆囊炎Murphy征阴性。
胰头癌可触及肿大无痛的胆囊+Murphy征阴性。
（三）急性胆囊炎的治疗
1、主要还是手术。指征有：药物治疗无效，症状加重，可能发生穿孔者等。
2、手术方法有：腹腔镜胆囊切除术(首选)，开腹胆囊切除术，胆囊造瘘术。
3、手术适应证：发病48-72小时内；经非手术治疗无效且病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
四、肝外胆管结石
（一）临床表现
一看到肝外胆管结石就要想到Charcot(夏科)三联症，即腹痛、寒战高热和*疸。注意排序。最早出现的症状：腹痛，最晚出现的症状：*疸。
1、腹痛：发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。
2、寒战高热：胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及*素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。
3、*疸：胆管梗阻后即可出现*疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊病变等因素。
（二）治疗：
1、胆总管切开取石+T管引流术：首选。术后造影后拔除T管的时间最短为术后14天，造影后结石有残留保持T管6周以上。适用于：单纯胆总管结石、胆管上下端通畅、无狭窄或其它病变者。
2、胆肠吻合术：近年应用逐渐减少。仅适用于：①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除；②胆胰管汇合部异常，胰液直接流入胆管；③胆管因病变而部分切除无法再吻合。常用吻合方式为胆管空肠Roux-Y吻合。
3、Oddi括约肌切开成形术：适用于胆总管结石合并胆总管下端短段(＜1.5cm)狭窄、胆总管下端嵌顿结石。
五、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
（一）病因：最常见的原因：胆管结石。
（二）临床表现
在夏科三联症(腹痛寒战高热*疸)的基础上增加了休克、中枢神经系统受抑制的表现，就是Reynolds(雷洛)五联征。如不具备典型五联症者，体温持续在39度以上，脉搏＞次/分，白细胞＞20×/L，血小板降低应考虑AOSC。
（三）治疗
1、原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。常用方法是：胆总管切开减压T管引流、胆囊切除术。术后造影后拔除T管的时间最短为术后14天。
2、然后再恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物；改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。
*大肠杆菌是继发性腹膜炎的致病菌。
阑尾炎疼痛在右下腹。
胰腺炎疼痛腰背部放射。
六、胆管癌
（一）临床表现：进行性加重*疸，上腹部胀痛，恶心呕吐，皮肤瘙痒，体重减轻，肝肿大，大便陶土色。最常见致病菌为大肠埃希菌、粪链球菌、厌氧菌等。
（二）诊断：首选B超。
（三）治疗：手术治疗。
七、胆道蛔虫
只要记住胆道蛔虫的疼痛的性质：它是一种钻顶样剧烈疼痛(特异性)。疼痛可突然缓解，间歇期像正常人。一般不采取胆囊切除术治疗。很少出现*疸。
确诊：大便找虫卵。
几种胆道疾病的疼痛：肝外胆管结石：持续性疼痛，阵发性加剧。
肝内胆管结石：持续的闷胀痛。
胆道蛔虫：钻顶样的剧烈疼痛。
第四节胰腺疾病
一、急性胰腺炎：指多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血、坏死等炎症。临床上以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。分为水肿型和出血坏死型两种。前者多见，约占90%。
（一）病因和发病机制
1、病因：在我国主要是：胆道疾病，尤以胆石症为最多见。
在外国主要是：酒精。
最常见诱因：暴饮暴食。
2、引起急性胰腺炎的药物：硫唑嘌呤，肾上腺糖皮质激素，噻嗪类利尿剂，四环素，磺胺等。可促进胰液分泌和粘稠度增加，也可能损伤胰腺组织。多发生在服药最初的2个月，与剂量无明确关系。
歌诀：留(硫唑嘌呤)神(肾上腺糖皮质)秦(噻嗪类利尿剂)始(四环素)皇(磺胺)。
3、发病机制：大多数认为是胰液中的消化酶被激活导致胰腺自身消化。
胰腺各种消化酶原，首先被激活的是胰蛋白酶原。其中起主要作用的有磷脂酶A、弹性蛋白酶和激肽酶等。
①磷脂酶A---胰腺组织坏死与溶血。
②弹力蛋白酶---胰腺出血和血栓形成。
③激肽酶---微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛。
④脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程。
⑤侵入十二指肠后在肠激酶作用下形成胰蛋白酶。
（二）病理改变
1、水肿型：较多见，病变轻，可累及部分或整个胰腺，以尾部多见。胰腺肿大、充血、间质水肿、炎性细胞浸润，可有轻微局部坏死。用药就可以，不必手术。
2、出血坏死型：胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。胰腺坏死组织与钙结合形成钙皂斑，对于病程较长(3-4周)的可并发脓肿，假性囊肿和瘘管形成。
题中出现“钙皂斑”表明出血坏死性胰腺炎。
（三）临床表现
1、症状：腹痛是本病的主要表现，急性发作常在胆石症发作后不久，大量饮酒或暴饮暴食后发病。腹痛常位于上腹中部，亦可偏左或偏右。疼痛多呈剧烈持续性，可向腰背部带状放射，取弯腰体位可减轻(这个很重要)。呕吐后腹痛不能缓解(也有意义)。
2、体征：少数出血坏死型胰腺炎患者可见肋腹皮肤呈灰紫色斑(Grey-Turner征)或脐周皮肤青紫(Cullen征)，它们也是出血坏死型胰腺炎和水肿型胰腺炎的一个鉴别点，具有特异性。
只要是青年人酗酒或者暴饮暴食引起的腹痛可诊断为急性胰腺炎。
油腻食物引起的腹痛为胆结石或者胆囊炎。
（四）并发症
1、全身包括：成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心律失常或心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症、糖尿病。
2、局部并发症：
①胰腺脓肿：出血坏死型胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，出现高热、肿痛、上腹肿块和中*症状。
②假性囊肿：没有高热，病后3-4周(8版内科学改为4周)，急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。囊内无细菌生长，但含有胰酶。
并发症：胰性症状+少尿---胰性肾病
胰性症状+昏迷---胰性脑病
（五）辅助检查：胰腺炎首选血清淀粉酶。但影像学首选B超。确诊用增强CT。
1、血清淀粉酶：＞U/dl(Somogyi法)即可确诊，起病后2-12小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3～5天。
淀粉酶高低不一定反映病情轻重，不成正比。出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或降低。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过U/dl。尿淀粉酶升高较晚，发病后12-24小时开始升高，持续1～2周。胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明显增高。
2、血清脂肪酶测定：在病后24～72小时开始上升，持续7～10天，对发病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。起病后一个星期后来就诊查血清脂肪酶。
3、血钙：血钙降低约见于25%的急性胰腺炎，低于1.87mmol/L提示预后不良。血钙降低对于出血坏死型胰腺炎有很重要的诊断意义，出血坏死型胰腺炎诊断用血钙，不是血清淀粉酶。
（六）诊断与鉴别诊断
关键是在发病48或72小时监测病情和实验室检查的变化，综合评判。
1、血清淀粉酶测定：8小时开始升高，24-48小时达高峰，3-5天后恢复正常，血清淀粉酶＞Winslow单位(正常值8-16)或＞Somogyi单位(正常40-)就说明是本病了。淀粉酶高低与病情的轻重不一定成正比。
2、腹腔穿刺：重症胰腺炎时穿刺液常呈血性。穿刺液的淀粉酶增高，高于血清水平，说明胰腺炎很严重。
区别轻症与重症胰腺炎十分重要，因两者的临床预后截然不同。有以下表现应当按重症胰腺炎处置：
①临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；
②体征：腹肌强直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；
③实验室检查：血钙＜1.87mmol/L，血糖＞11.1mmol/L(无糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降；
④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。
3、影像学检查。首选B超
（1）腹部B超应作为常规影像学检查的初筛检查。
（2）增强CT是敏感的确认胰腺炎的方法，是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。
（七）内科治疗
一般原则是：禁食、胃肠减压(基础)；减少胰腺分泌，保证胰腺的充分休息；加强一般支持治疗；解痉止痛；预防、治疗感染；监测病情变化，防治并发症。
1、监护重症病人。
2、维持水、电解质平衡，防止休克(关键)。
3、抑制或减少胰液和胰酶分泌：禁食和胃肠减压，选用生长抑素，抗胆碱能药，胰高糖素。如奥曲肽。
4、解痉镇痛：选用阿托品、普鲁卡因。前提是诊断明确。痛得很厉害的可用哌替啶，但禁止单用吗啡，因为吗啡可引起奥迪括约肌痉挛收缩，加重病情。
5、抗菌药：选用针对G-和厌氧菌的如喹诺酮类/头孢类+甲硝唑。
6、糖皮质激素：仅适用于出血坏死型胰腺炎伴休克或急性呼吸窘迫综合征患者。
7、抑制胰酶活性：只用于出血坏死型胰腺炎的早期。选用生长抑素，如抑肽酶。
（八）外科治疗适应证，治疗
1、急性胰腺炎的手术治疗指征：
（1）经合理支持治疗，而临床症状继续恶化；
（2）继发性的胰腺感染、脓肿；
（3）合并胆道梗阻或感染；
（4）腹腔内大量炎性、血性渗液致弥漫性腹膜炎，麻痹性肠梗阻不能缓解；
（5）多次反复发作胰腺炎，被证实有十二指肠乳头开口狭窄和有胰管梗阻者。
2、手术方式：最常用的是坏死组织清除+引流术。
还有慢性胰腺炎，它的四联征：①腹痛；②体重下降；③糖尿病；④脂肪泻。
二、胰腺癌
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