脾梗死是一种罕见疾病，发病率目前尚不清楚。不少病例报道是在患者死后尸检发现，因为其临床表现易与其他病因的急腹症相混淆，不易诊断。本文报告无明显腹痛和脾区压痛，仅表现腹胀、脾大与脐静脉开放的脾梗死1例。
01
病例介绍
郑某，男，68岁，乙肝20多年，年8月13日因肝区不适7年伴加重就诊。
B超：肝硬化腹水、门静脉高压、脾大；
上消化道钡餐检查：食道静脉曲张，胃窦炎；
诊断：慢性乙型肝炎，肝硬化失代偿，门静脉高压合并食道静脉曲张，胃窦炎；住院予保肝降酶、增强机体免疫力、利尿排水等治疗。
年6月4日
B超：肝硬化伴腹水，慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、门静脉高压（内径19mm）、脾体积增大（肋间厚54mm，长径mm，脾静脉内径20mm）。
年11月18日，因“消化道出血”住院。
年1月9日
MRI平扫+增强：1.肝硬化，门脉高压，胃底-食管静脉及腹壁静脉扩张，脾大，腹水。2.胆囊结石。
年1月18日、7月26日，年12月12日
先后3次住我院，予护肝、增强免疫、利尿等治疗好转后出院。
年9月9日
因肝区不适伴明显腹壁静脉怒张就诊，诊断：1、肝硬化失代偿2、门静脉高压3、食道静脉曲张4、脾功能亢进。第6次住我科。
查体：神志清，面晦，精神可，双侧巩膜中度*染，全身浅表淋巴结未触及，心肺听诊无明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，无反跳痛，腹壁静脉明显怒张，肝肋下未及，脾大，肝区轻叩击痛，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，下肢无水肿，神经系统未见明显异常。
辅助检查
胸部CT平扫：1、右中叶内段及左下舌叶见斑索状高密度影、考虑为炎性纤维化改变；2、心影饱满；3、食管下段静脉曲张；4、肝硬化、胆囊结石、肝顶部见片状低密度影。
腹部CT：1、肝硬化，脾大（局部见斑片状低密度，增强扫描未见强化，提示脾梗死），门静脉主干左右支及脾静脉迂曲、扩张，伴脐周静脉开放；2、胆囊结石；3、肝胃间隙内见不规则致密影（因经济困难未复查）。
予呋噻米、螺内酯、熊去氧胆酸、普萘洛尔、舒肝宁等综合治疗，患者病情平稳，一般状况可，年9月18日出院。
02
讨论
早期脾梗死的临床特点为左上腹疼痛、查体脾区压痛、脾脏轻度增大(奥斯勒三联征)。
文献报告21例患者相关症状：12例(57.1%)腹痛，其中，7例(33.3%)局限于左上腹部(2例合并左肩背放射痛)，1例(4.8%)局限于左中腹，1例(4.8%)合并左上腹和左中腹痛，2例(9.5%)合并中上腹痛，1例(4.8%)全腹痛，就诊前疼痛平均时间为(20±16)d(1～60d)。发热是最常见的伴随症状(47.6%，10/21)，其次为腹胀(28.6%，6/21)，恶心呕吐(19.0%，4/21)，消化道出血3例(14.3%，3/21)，乏力、消瘦(14.3%，3/21)，便秘(4.8%，1/21)，腹泻(4.8%，1/21)，腰背痛(4.8%，1/21)和苍白(4.8%，1/21)。
相关体征：8例(38.1%)脾区压痛，14例(66.7%)脾大，5例(23.8%)肝大。
相关实验室检查：11例(52.4%)白细胞升高，6例(28.6%)白细胞降低，15例(71.4%)肝功完全正常，所有肾功均正常，10例(47.6%)LDH升高(U/L)。
相关影像学检查：18例腹部超声，13例(72.2%)诊断脾大，5例(27.8%)诊断脾梗死。可能与急性期梗死组织和正常组织的回声差异不明显而导致难以辨别相关，但是在监测脾梗死相关并发症方面，超声有其价值，它可以及时发现脾包膜下出血、血栓栓塞、腹腔出血、假性囊肿甚至脓肿形成。
CT是目前最佳的无创诊断手段，14例患者腹部CT，13例(92.9%)诊断脾梗死，常见描述为脾脏内低密度影，无强化，形态为小、单发或多发楔形影，梗死灶以多发为主。3例患者行数字减影血管造影，均诊断脾梗死。
本例患者表现不典型，无左上腹疼痛与发热，仅有腹胀，无脾区压痛，但脾大明显且为重度，曾有消化道出血，CT增强检查确诊脾梗死，提示临床医生对肝硬化脾大患者，定期进行上腹部CT平扫+增强检查，可发现有无脾梗死或肝癌等合并症，不应该仅仅满足于B超检查，以防止漏诊或误诊。
脾梗死常见的病因：血液良恶性病，出凝血障碍，如骨髓增殖性疾病、骨髓纤维化、原发性血小板增多症、浆细胞病等，最常见的是地中海贫血和恶性肿瘤，如白血病、淋巴瘤；其次为心脏疾病，如细菌性心内膜炎、房颤、风湿性心脏病；还有脾门血管栓塞，如动脉瘤、动脉硬化、癌栓；由于感染性疾病、肝硬化和门脉高压等导致脾门血管血栓形成；医源性、外伤性少见，如保脾的胰体尾手术，术后继发脾梗死；系统性疾病如血管炎、淀粉样变、系统性红斑狼疮等累及脾脏血管。
脾梗死的症状与传统教科书的奥斯勒三联征(左上腹疼痛、脾区压痛、脾脏增大)有所不同。当遇到难以解释的腹痛、发热，不明原因出现恶心、呕吐、腹胀等非特异性消化道症状，应警惕本病。CT检查能够提高诊断率，并且对于患有血液恶性肿瘤疾病、脾脏增大至一定程度的患者，可定期复查CT，以除外脾梗死。
脾梗死常常是潜在疾病的表象，应进一步探查病因以对症治疗，手术切除应严格掌握适应证。择期脾切除主要参考以下几方面：(1)患者出现急性并发症，如急性腹膜炎、出血性休克等；(2)为明确诊断及疾病分型，以指导治疗；(3)为减轻肿瘤负荷；(4)改善血系减低如白细胞、血小板减低的相应症状。
作者/医院淮安医疗区顾生旺主任医师
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