胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年8月31日（周一）下午14:00-15:30，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，与会者包括：消化内科宁北芳教授；肿瘤内科焦晓栋主治医师；病理科李彬彬主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科等科室的医生。此次会议共讨论5例胰胆外科住院病例以及1例消化内科住院病例。
病例讨论
一、普外四科曹兵住院医师：胰头占位伴梗阻性*疸1例患者64岁女性，于1月前无明显诱因出现上腹部胀痛，进食后加重，伴有全身瘙痒、皮肤巩膜*染，体重近1个月减轻约7公斤。查胃镜提示：1、食管隆起样病变；2、慢性胃炎。上腹部增强CT提示“胰头部体积增大，局部见直径约4cm类圆形软组织肿块，边缘模糊，增强扫描呈不均匀强化”。全腹部MRI平扫+增强：胰头癌可能性大，胆总管下段、胰管近端狭窄。查总胆红素.0umol/L，直接胆红素.8umol/L，丙氨酸氨基转移酶U/L,天门冬氨酸氨基转移酶98U/L，γ谷氨酰基转移酶U/L。肿瘤标志物：神经特异烯醇18.2ug/L，CA19-.40U/ml。-08-27行PTCD减*治疗，目前胆红素和转氨酶较前明显下降。PET-CT提示胰头饱满密度不均，FDG摄取不均匀增高，考虑胰头癌可能大。
肿瘤内科焦晓栋主治医师：该患者影像学提示肝外胆管扩张较明显，肝内胆管扩张尚不明显，胰尾萎缩，主胰管扩张明显，胰头区主胰管及胆总管截断，并可见胰头乏血供病灶，不规则强化。结合PET-CT显示胰头高代谢，胰头癌诊断基本明确，建议手术治疗。
胰胆外科陈丹磊教授：目前对于梗阻性*疸患者术前减*治疗方式及指征尚存争议，根据我科既往经验，总胆红素高、患者高龄、胆道梗阻时间长、一般情况及营养状态较差、合并胆道感染等情况建议行术前减*治疗。减*方式首选PTCD，相较于胆道支架可明显减少手术区域炎症反应。该患者一般情况可，减*后肝功能明显好转，影像学显示肿瘤可切除，可考虑近期行手术治疗。
胰胆外科邵成浩主任：根据患者临床症状、影像学检查及肿瘤指标，诊断胰头恶性肿瘤基本明确，影像学提示腹腔动脉未见侵犯，门脉系统有3-4个层面血管管壁变形，长度约2cm，提示该处静脉血管被肿瘤侵犯，目前肝功能已明显改善，PET-CT未见明显转移征象，有手术指征，但手术难度较大，需行胰十二指肠切除联合PV-SMV部分切除重建术，该患者静脉受累长度较短，可直接行血管对端吻合。由于患者肝功能仍未完全恢复，术中需避免长时间阻断门静脉，防止缺血再灌注损伤，影响肝脏功能恢复，术后注意监测肝功能变化情况。
二、普外四科高强住院医师：胰体尾占位1例患者67岁女性，于年下半年起无明显诱因出现上腹隐痛。-06-02外院查CA19-.15u/ml，上腹部增强CT提示“胰尾乏血供占位，符合MT”。-07-01PET-CT提示“胰尾不规则结节软组织影伴FDG不均匀摄取增高，考虑恶性肿瘤可能大”。于-07-07至07-17行11次伽马刀治疗，期间自觉上腹痛加重，呈虫咬感，伴放射性腰背酸痛，左侧为著。-08-21外院复查上腹增强CT示“胰腺占位治疗术后；脾脏梗死；腹腔积液；右侧胸腔积液”，-08-22复查肿瘤标志物示“CEA51.94ng/ml，CA.9U/ml，CA19-U/ml”。目前查体：腹膨隆，触诊较韧，上腹部、脐周压痛，无反跳痛，无肌紧张，移动性浊音（+），Murphy征（-）。拟明日行腔镜探查治疗。
病理科李彬彬主治医师：患者6月份外院CT于胰尾脾门处可见一明显低密度占位影，当时无腹水，CA19-9、CA已升高。结合PET-CT高代谢显示，胰腺癌诊断基本明确。当时患者未选择手术或化疗，而施行伽马刀治疗，腰腹痛症状逐渐加重难以耐受，平时予以消炎痛栓纳肛止痛。8月复查增强CT已提示疾病进展，伴腹水产生，不伴低蛋白血症，因此考虑癌性腹水可能。由于患者既往无病理学诊断，若术中探查可考虑抽取腹水，行脱落细胞学检查，明确病理诊断。
肿瘤内科焦晓栋主治医师：单纯的腹膜转移性疼痛一般并不剧烈，而腹膜转移性疼痛的发生多见于肠道梗阻性绞痛。后腹膜侵犯或转移时，由于胰腺肿瘤侵犯腹腔动脉周围神经节丛，导致疼痛剧烈。因此根据年NCCN癌痛指南，该类病人若腹部疼痛除外急腹症，癌痛评分NRS3分以上，即中度癌痛及以上，则可予以芬太尼贴剂或短效阿片类药物（如吗啡片、美施康定等）滴定止痛治疗，待患者剂量固定后，再予以相应治疗。另外，在三阶梯止痛治疗控制欠佳时，可联合非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。若疼痛性质有类似烧灼或放电样等神经病理性疼痛混杂时，可加用卡马西平、加巴喷丁等对症治疗。
胰胆外科邵成浩主任：患者腹部触诊较韧，考虑腹膜转移可能。针对癌性腹水、腹膜转移，根据其原发恶性肿瘤来源不同，可予以不同药物的腹腔灌注化疗治疗。如胃、乳腺、卵巢等来源的恶性肿瘤，可予以腹腔注射紫杉醇治疗，其次还可以注射雷替曲塞、顺铂等药物，但疗效欠佳。若为血性腹水，VEGF含量较高，可予以三氧化二砷腹腔灌注化疗。既往亦有香菇多糖、免疫佐剂等腹腔灌注治疗，目前已少用。胰腺癌患者腹膜转移，可予以紫杉醇、5-氟尿嘧啶、顺铂等药物腹腔注射，而目前临床上常用的白蛋白结合型紫杉醇目前尚无相关报道用于胰腺癌腹腔灌注化疗。值得注意的是腹腔灌注需尽量排尽腹水，在予以注射化疗药物。此外，还有腹腔热灌洗等治疗方案，目前正处于临床研究阶段。
三、普外四科胡劲博住院医师：胆总管下段占位伴梗阻性*疸1例患者男性52岁，2周前无明显诱因发现皮肤巩膜*染、尿*，余无特殊不适主诉及体征。查生化提示ALTU/L，AKPU/L，TBU/L，行上腹部增强CT及MRI提示肝内胆管及胆总管扩张，胆总管下段（近壶腹部）管腔截断伴可疑强化影，占位性病变待排。于-08-27行PTCD术。-08-31复查TBumol/L，DBumol/L，ALT59U/L，TG9.3mmol/L，TC6.88mmol/L。肿瘤标志物检查未见异常。
胰胆外科汤靓主治医师：该患者PTCD术前影像学检查显示胆囊张力大，肝内外胆管扩张。沿胆总管向下探寻可见胰内胆管截断表现，动脉期可见胆总管下段腔内有可疑强化结节。胰管未见明显扩张。患者PTCD术后每日引流~ml胆汁，但复查TB及DB略有波动，最低时-08-29为TB.7umol/L，DB54.4umol/L，今日复查较前有所升高。需密切