王辉，陈炜，王坚
（上海交通大医院胆胰外科，上海）
复杂肝内胆管结石的定义没有明确的界定，文献认为凡在治疗上不易一次达到“祛除病灶、取净结石、矫正狭窄、通畅引流、防止复发”20字治疗原则的肝内胆管结石，均应被看作复杂肝内胆管结石，包括双侧弥漫性肝内胆管结石、有多次胆道手术史的肝内胆管结石、伴有肝硬化的肝内胆管结石等[1]。由于其手术治疗的复杂性和术后结石的高复发率，一直被肝胆外科医生们视为诊治最棘手的良性疾病之一。很多情况下，由于临床医生术中判断偏差或手术方式选择不当，导致患者术后结石残留或短期内结石复发。因此，上海胆道疾病会诊中心就上海交通大医院胆胰外科的王坚教授团队近期的一例复杂肝内胆管结石病例进行讨论，专家讨论意见汇总如下。
1临床资料
患者，女，58岁，因“反复右上腹痛伴纳差半年”收治入院。患者自诉半年前起进油腻饮食后反复出现右上腹疼痛不适，无恶心、呕吐及发热，无皮肤巩膜*染及尿色加深等症状，无呕血、便血史。超声检查提示“肝内外胆管多发结石，胆囊结石”。
入院后实验室检查：肝功能ALT、AST、AKP均正常，γ-GT71U/L，TBil19.1μmol/L，DBil6.1μmol/L，轻度升高。血常规正常。肿瘤标志物检查AFP、CEA、CA19-9、CA、CA50、CA均在正常范围内。腹部增强CT提示：肝内外胆管、胆囊管以及胆囊弥漫多发结石梗阻伴胆道扩张，继发肝右叶萎缩，脾肿大（图1）。上腹部MR提示：肝内外胆管大量结石充填伴胆管系统扩张，胆囊积液、胆囊多发结石，继发肝右叶节段性萎缩，脾肿大（图2）。
术前CT可视化三维重建显示左肝体积.5cm3，占全肝体积的73.7%（图3）。经术前精密准备后全麻下手术探查显示右肝萎缩，左右肝内胆管内多发黑色结石伴肝内胆管扩张，结石最大直径2cm，肝门肝管及其分支无狭窄，胆囊大小7cm×4cm×3cm，其内充满结石（图4～6）。手术行“右半肝切除+胆囊切除+胆总管及左肝管取石+胆道镜探查+左肝表面切开胆管取石（术中B超引导）”，术中出血约50mL，手术用时5小时30分钟。术后病理显示：右半肝肝内胆管扩张，结石形成，胆管周围纤维组织增生伴淋巴细胞浸润，胆囊慢性炎（图7、8）。
2病例讨论
参加本次病例讨论的专家有（按姓氏拼音顺序排列）：陈炜（医院）、陈志宇（医院）、陈盛（医院）、陈勇（医院）、冯秋实（医院）、焦成文（解放*医院）、李波（西南医科大学）、李明浩（医院）、刘厚宝（医院）、施宝民（医院）、宋振顺（医院）、尚东（大连医科大学附一院）、王坚（医院）、王铮（西安交大一附院）、杨世忠（医院）、尹大龙（哈医大一院）。
陈志宇：该患者有胆管炎症状，影像学检查显示肝内外胆管大量结石伴右肝萎缩，有癌变可能，所以手术指征明确。左、右肝都充满结石，确实不好处理。由于右肝明显萎缩，手术方式选择右半肝切除是非常必要的。左肝管行程长，所以左侧肝内胆管取石并不容易，可以考虑在超声定位下从肝表面切开取石。胆总管下端情况不明，如果Oddi括约肌松弛，需要做胆肠吻合，如括约肌功能正常，胆总管留置T管即可。
陈炜：该患者左肝内多发结石，很难取净，尤其结石在接近肝表面的胆管内，所以陈志宇教授提出的超声定位下从肝表面切开取石是一个好方法，能取净结石，但是由于狭窄未解除，可能以后还会再发结石，但是想不出更好的办法。
尹大龙：从影像学上看，肝内主要胆管都存在结石，右肝明显萎缩，而左外叶明显代偿增大，所以右半肝切除在所难免，残余肝体积应足够。但左肝内胆管结石很难一次取净，所以手术时应考虑术后再次取石的可能，尽量留置T管以备术后经T管窦道取石。是否需要胆肠吻合还要根据胆管末端情况决定，即使做了胆肠吻合也不一定能避免结石复发。
陈志宇：胆肠吻合不是为了防止结石复发，而是防止Oddi括约肌松弛引起的反流性胆管炎。
焦成文：如果左侧肝内胆管没有狭窄，这种患者术后效果都比较好。术中主要看左外叶下段出口有否狭窄，如果有狭窄，可以考虑从肝脏表面切开取石，或者切除III段肝，左外叶的结石处理相对容易，左内叶的结石处理起来就更困难。
陈盛：该患者行单纯胆总管切开，发挥胆道镜取结石作用即可，目前患者脾脏已肿大，肝功能已在代偿边缘，扩大切除没有益处。
杨世忠：个人认为：第一，右半肝切除没有什么争议；第二，左肝II段结石从左肝管开口取石问题不大；第三，难点在III段结石，很难通过左肝管取石，所以在超声引导下，把III段胆管末端切开（可切除小块肝组织）取石最有效，如果觉得胆道镜取II段结石繁琐，也可以这么做。III段胆管开口应该是相对狭窄，但问题不大，行III段全切除有点可惜；第四，影像学上看胆总管末端问题不大，结合临床表现，做胆肠吻合的可能性小；第五，个人体会是两端胆管会师取结石的效率很高，很直观，能确保取净。
李明皓：该患者的特点是症状和*疸并不严重，但影像学资料显示病情很重，给临床治疗带来了极高的难度，经常碰到术前无*疸的患者术后*疸加深并诱发胆管炎，患者与家属又认为是良性病对愈后期望值很高，极易造成医患纠纷，对术者是极大的挑战。复习之前各位教授的分析，同意右肝大量结石合并肝叶萎缩，右半肝切除是必要的，我建议手术方式是右半肝切除+肝外胆道切除+左肝管切开取石+胆道镜取石（尽量取净结石），行左肝管空肠Roux-Y吻合，吻合口放置Y形T管，术后用胆道镜反复取石，必要时用钬激光碎石。
尚东：该患者虽然症状不明显，但已经有肝硬化表现，肝内胆管结石造成肝功能损害，出现增生-萎缩复合综合征，如果不及时处理，病情进一步加重，会丧失手术的机会，造成肝功能衰竭而死亡。但手术难度较大，主要是因为弥漫性肝内胆管结石，增生-萎缩复合综合征，肝门逆时针转位，解剖结构异常，处理起来比较棘手。个人意见：第一，将萎缩的右半肝切除，既可防止癌变，又能完全去除右肝的病灶；第二，左肝代偿性肥大，劈开左肝肝管，尽量高位，至狭窄处，胆道镜尽量取净结石；第三，如果行左肝管空肠Roux-Y吻合，最好加做皮下盲袢，对肝内残余结石可经管窦道进行碎石和取石，但术后经胆肠吻合口取石，相对困难，技术要求较高；第四，术中如果发现括约肌正常，可不行胆肠吻合，术后经T管进行反复胆道镜球囊扩张狭窄、碎石和取石，比较容易。但此类患者一般都存在括约肌的松弛问题。
李波：手术方式没有什么争议，我们的经验是强调术中控制出血，切肝后术中尽量取净结石，从肝外胆道切开和肝断面胆管取石，轮流使用取石钳、胆道镜及胆道冲洗，减少或避免术后胆道镜取石，术后保护肝功能、预防胆管炎。
冯秋实：我认为：第一，右肝切除没有异议；第二，无论如何选择术式，左肝结石取净问题不大；第三，括约肌功能是否好，没有统一标准，主观因素多，总体上不建议本次手术选择胆肠吻合；第四，不建议术中尽量取石，也很难术中取净，术后取石也许更容易一些；第五，术后一定取净结石，很多情况下不是复发，是残留；第六，如果一定要行胆肠吻合必须留好后路。
刘厚宝：此患者肝内外胆管都很扩张，取石应不会太困难，患者年纪不大、又是第一次手术，我认为手术越简单越好，不要做得太复杂，仅行肝门部胆管切开取石，术后胆道镜检查再取石，口服药物预防结石复发。是否肝切除、胆肠吻合应该由术中探查再定，因为即使这么做了，也不能确保结石不再复发，还是到了必须做的时候再做，如术中发现右后叶胆管存在狭窄，则可以考虑切除右后叶。
陈志宇：该患者右前、右后的胆管树均受累，已经扩张明显成为病变的胆管树，而且右半肝已经明显萎缩。切除不仅是防止结石复发，而且防止癌变，右半肝切除是必要的。这个患者目前一般情况良好，耐受手术能力强，个人觉得反而是一次较为彻底手术的机会。否则将来一般情况不佳，肝脏情况更为复杂时，可能会失去手术机会。
王铮：目前右半肝萎缩，癌变高危因素，应该是右半肝切除的绝对适应证。左肝结石双侧会师技术完成，术中胆道镜若能直接通过乳头则需要胆肠吻合，否则个人建议胆肠吻合暂时可不用做，给未来微创或内镜治疗留有机会。如果左肝内二、三级胆管存在狭窄，则需要想办法解除狭窄。
施宝民：该患者肝内外胆管结石，看起来非常复杂，但以一、二级胆管为主，症状不严重且肝功能正常，说明胆道梗阻和胆道炎症并不严重。分析影像学检查：肝VI段萎缩，第VII、VIII段无明显结石，左肝增大以左内叶为主，左外叶终末支有结石且略有萎缩。我的建议是：第一，联合肝段切除即II、III、VI段切除；第二，胆道镜取石+肝断面会师取石+T管引流，以主干胆管为主的结石，大部分患者术中基本可以取净结石；第三，术后结合胆道镜再取石；第四，可以暂时不做胆肠吻合。
宋振顺：这位患者的诊断是明确的，有因为结石引起的胆汁性肝硬化和门静脉高压，结石分布广泛，左右肝都有，右肝已经明显萎缩，因此切除萎缩的右肝是必要的，左肝管结石从我们的经验看，可以通过打开胆总管以后用取石钳、胆道镜网篮取石，必要时用激光碎石后再取，也可以用水流冲刷等等。如果靠近肝脏表面的比较小的胆管也有结石，术中B超确认后可以切除部分肝脏，有利于取净结石。如果Oddi括约肌功能尚好，可以放置T管，利于术后通过T管窦道取石，暂不做胆肠吻合。另外此患者还要注意术后预防结石的复发，虽然目前没有太好的办法，但是我们还是应该采取一些预防措施，比如口服熊去氧胆酸。
陈勇：阻碍肝内外胆道结石疗效的根本原因是我们对胆道结石的成因没有弄清楚，这些年我们在该方面的临床治疗手段进展不少，而在其相关发病基础研究却无重大进展。对于以该患者为代表的复杂肝内胆管结石的处理，现在手术及介入方式很多，但均是权宜之计，无法根本解块问题。患者会面临复发，反复手术，反复取石，严重影响患者的生存质量和愈后并背负极大经济负担。我个人认为我们对此类疾病的恶果认识还不足，肝内胆管结石虽然是良性疾病但是靠常规手术方式是不可治愈的，因此，对于此类患者应推荐肝移植为首选方式，肝移植的效价比及根治性是最高的，与其权宜反复不如毕其功于一役。我给这类疾病起名叫晚期良性疾病（endstagebenigndisease，ESBD），但不是所有胆道结石都属此类。
施宝民：如果此类患者目前没有症状，肝功能正常，生活质量并不算差，称其“晚期”是否有点不恰当，毕竟每个疾病的进展还有时间段的不同，是否应该叫“预后不良的良性疾病”比较妥当。
王坚：看来哲学上讲的事物是有内在联系的观点，一点不错，安静的胆囊结石，安静的肝内胆管结石，我们现在所做只是保胆道取石，结石终会再生，胆囊可以牺牲，肝脏只能更换了。
陈勇：此类疾病换肝相较肝癌换肝更有价值。
宋振顺：现在就做肝移植有些过早。
陈勇：不一定是现在，再看一段时间，等肝脏出现失代偿了再做。现在不一定要手术，但早做手术难度和恢复会好很多。
冯秋实：现在什么都不做，等待失代偿，然后肝移植，这样不可行。
王坚：肝内胆管结石虽是良性疾病，但往往具有恶性疾病的特点，会复发，开不净，需多次手术。因此何时干预，如何干预十分重要。只有搞清成石机制，用药物防止复发，才能最终解决问题，手术只是无奈的过渡治疗手段。
3总结
此例患者按照目前最常用的中华医学会胆道外科学组提出的肝内胆管结石临床分型[2]，属于IIb型，即弥漫型肝内胆管结石伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，虽然肝功能指标尚处于基本正常状态，但手术指征是非常明确的。而且为防止其癌变或演变成全肝纤维化、肝衰竭，越早手术处理对该患者是越有利的。手术方式的选择上，IIb型的肝内胆管结石应彻底切除病变肝段，需要联合多种术式如肝门胆管整形、Longmire术、胆总管切开取石T管外引流、胆肠吻合等，同时结合术中超声、术中胆道镜取石、液电或激光碎石、甚至术后二期胆道镜取石等才能做到完全取尽结石。该病例由于左侧肝内胆管的最远端结石比较靠近肝包膜，所以通过超声引导找到肝脏表面扩张的胆管予切开取石是比较简便有效的方法，必要时甚至可以通过肝表面或断面的胆管行胆道镜网篮取石或各种碎石方法。这种肝表面切开取石的处理方法，大多数情况下还是遗留了近端胆管的狭窄环，但可能受制于患者的一般状态、手术耐受力、残肝体积等因素，也是无奈之举。
除了肝切除是目前治疗肝内胆管结石的最有效手段以外，胆肠吻合术也是在肝内胆管结石的治疗中运用已久，由于胆管下段的盲端综合征存在会加重胆汁返流，胆总管十二指肠吻合术已基本被淘汰，目前最常用的是胆管空肠Roux-Y吻合术。但由于一直以来对是否保留Oddi括约肌功能存在一定的争议，所以肝内胆管结石手术中是否常规行胆肠吻合也存争论。支持者认为胆肠吻合术废除了Oddi括约肌作为“阀门”的精细调节功能，肠内容物容易返流导致胆道反复感染甚至癌变，但是也有学者认为，术后胆管炎的反复发作主要原因不是Oddi括约肌功能的丧失，而是存在肝内胆管狭窄和结石残留所致[3]。由于这些证据都来自于回顾性资料的分析或者作者的个人经验，缺乏强说服力的循证医学依据，尚待进一步前瞻性大样本的随机对照研究去证实，所以在目前的医疗情况下我们建议对于胆肠吻合手术指征的把握应更严格些。我们认为胆肠吻合应主要应用于以下几种情况[4]：（1）各种病因致胆管梗阻、缺损过长或被切除，又无法通过胆管-胆管吻合途径重新恢复胆汁通路；（2）高位胆管狭窄切开整形后无法用正常胆管组织恢复胆流；（3）Oddi括约肌功能障碍，如狭窄与松弛。由于该病例术中探查未发现左肝管开口及肝内胆管的局部狭窄存在，而且胆道镜探查未见Oddi括约肌的明显松弛及十二指肠液返流入胆管，所以不选择加做胆肠Roux-Y吻合是合理的决策。
肝移植则是治疗复杂肝内胆管结石的最后一把利器，其主要适应证包括：（1）已不能通过肝切除、胆肠吻合及胆道镜取石等各种方法清除结石的IIc型肝内胆管结石；（2）肝内胆管结石伴终末期胆病，即失代偿性肝硬化和肝衰竭。肝移植不仅可以彻底解决结石残留问题，又能解除肝脏不可逆性毁损的问题，但受制于国民落后的器官捐献观念，目前肝脏供体的资源非常短缺，我们呼吁肝脏良性疾病的肝移植治疗应受到移植科医生们的更多