结直肠癌肝转移MDT临床操作共识
中国抗癌协会大肠癌专业委员会
中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组
中国抗癌协会大肠癌专业委员会化疗学组
顾问：万德森
总编：徐瑞华潘志忠张苏展蔡三*顾晋王锡山宋纯梁小波
执笔：李宇红元云飞李立陈功李力人卢震海伍小*丁培荣高远红曾智帆赵明林僖王志强田丽孔令亨
秘书：伍小*林俊忠孔令亨
评审专家：毕锋陈丽荣丁克峰贾宝庆李德川裴海平孙应实沈琳魏少忠邢宝才许剑民袁瑛章真（按拼音先后排序）
前言
结直肠癌（ColorectalCancer,CRC）是人类最常见的恶性肿瘤之一，根据世界卫生组织（WHO）统计，年全球结直肠癌新发病例万，居男性恶性肿瘤第3位，居女性恶性肿瘤第2位；同年死亡病例69.4万，占所有恶性肿瘤死亡的8.5%。可见，CRC严重威胁人类健康。CRC肝转移极为常见，在初次确诊时已有20%~25%患者伴有肝转移；在原发灶根治性切除后，异时性肝转移发生率高达30%左右，亦即CRC疾病过程中约50%患者最终发生肝转移（1,2）。
面对每年数十万CRC肝转移患者，如何处理有过许多争论。自从19世纪80年代初期VictorVonBruns首先切除肝右叶边缘转移结节后，经历了70年进展缓慢，直到20世纪50年代到60年代初，医院和美国明尼苏达州大学对肝转移切除的经验介绍仍使人失去信心，手术死亡率高，治愈却十分罕见。但是到了20世纪70年代发生了根本性的改变。Foster和Berman（）报告例肝转移切除术，手术死亡率为6%，5年生存率为18%（3）。20世纪70年代期初期仅对肝孤立性转移进行手术切除，但到90年代发展到多发性肝转移切除（4,5）。尽管治疗上不断进步，但是仍有许多争论。年Taylor提出CRC肝转移是否需要治疗，评价了各种肝转移治疗方法（6）。年Hunt甚至认为手术切除并不使结直肠癌肝转移患者受益，理由是：小的肝转移灶切除后生存率与自然病程无显著性差异；转移局限在肝某一区域是不常见的；手术死亡率高，非手术方法与手术切除效果相当（7）。事实上，CRC肝转移的预后很差，自然生存期（即未经治疗的肝转移患者生存期）不长。Wood报告例肝转移患者中位生存期为6.6个月，其中能切除的26例，未经治疗其1年生存率为46%，3年生存率为12%；不能切除的87例，1年生存率仅6%，无1例生存3年（8）。Jaffe等报告孤立性肝转移自然生存期中位数为天；转移局限于一肝叶者93天；广泛肝转移72天（9）。
直到年，肝转移登记处报告-年间例结直肠癌肝转移施行了肝切除术，5年无病生存率达到21%，从而确定了肝切除对CRC肝转移的治疗作用（10）。随着影像学技术的发展、对肝外科解剖的认识提高、新的外科器械技术的应用、对肿瘤生物学认识的加深、术前肝功能储备的评估、残肝的准确测量以及识别预后因素，加上其他学科的配合，使CRC肝转移治疗效果大大提高。在有经验的外科医生手里，肝切除死亡率降至3%，5年生存率达33%~58%，10年生存率22%~28%（11,12,13）。
尽管外科手术治疗CRC肝转移效果显著，但是对于CRC肝转移这个庞大的群体，仍然有许多悬而未决的问题。首先，目前能切除的肝转移毕竟占少数，尚有70%患者未能施行外科手术，应如何治疗呢？其次，肝转移切除术后尚有30%~40%局部复发需要进一步处理；第三，如何从众多不能切除的患者中选取转化治疗或维持治疗。此外，肝转移的分期、术前预后评估系统、术前术后辅助治疗等等问题尚待统一认识。加上患者个体情况千差万别，不可能以同一方案处理所有患者。例如可切除的CRC肝转移同期切除抑或分期切除尚未有强有力循证医学证据，各有优缺点，只能因人而异适当选择；分期切除时按传统经典式先切原发灶后切肝转移抑或颠倒模式先切肝后切原发灶，两者对生存期影响无明显差异，可根据原发灶和肝转移灶生长速度或对患者造成损害（症状）而个别对待。对于不可切除的CRC肝转移的处理问题更多，除了考虑能否转化治疗外，治疗方法选用化疗（用什么方案？）、介入治疗抑或靶向药物治疗，甚或放射治疗或者支持治疗处理，都因患者个体情况、肿瘤情况和社会环境（就医条件、医疗保障等）而不同选择。
鉴于上述情况，显然传统的“1对1”的医疗模式难以解决患者的最优诊疗问题。这就催生新的多学科综合治疗团队（Multidisciplinaryteam,MDT）医疗模式，亦即相对固定的多个临床专科医师定时、定点对某一种疾病的患者的诊断治疗一起讨论，制订出对患者最适合、最优的诊治方案，后由一个临床专科予以执行。这个“多对1”的医疗模式最早源于英国，年出版的《癌症诊疗*策大纲》完整地提出MDT的概念（14,15），并在乳腺癌领域实施，以后结直肠癌、肺癌、妇癌、上消化道癌也仿效。迄今，英国癌症病人80%以上都通过MDT讨论制定诊治方案（16）。年90%的结直肠癌患者经过MDT讨论后治疗，年将MDT诊疗模式纳入国家健康服务计划，制定了相应的国家标准，并立法要求：家庭医生发现疑似CRC患者必须在2周内送往专科医生会诊；4周内必须完成所有检查，所有病人诊断后必须经过MDT讨论决定治疗方案；诊断31天内必须进行治疗，违规者给予相应惩罚。根据英国G.Poston教授来华报告，英国对晚期CRC肝转移实施MDT模式后，由年5年生存期为3%到年达到20%（加手术）中位生存期达36个月，有明显进步。
MDT模式迅速在欧美推广。美国NCCN和欧洲ESMO共识对CRC肝转移治疗都推荐MDT讨论决定，我国《结直肠癌诊疗规范》（年）和《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》亦都强调“多学科协作”综合治疗。但事实上，我国癌症MDT模式尚未广泛推广，欠缺宣传和指导。据最近对33医院调查，开展CRCMDT讨论仅占49%，而且MDT讨论仍未达到对每例初治病人进行讨论。
为此，中国抗癌协会大肠癌专业委员会肝转移学组及化疗学组牵头，组织国内十余位结直肠癌领域专家撰写《结直肠癌肝转移MDT临床操作共识》，旨在推动国内CRC肝转移MDT模式规范化，内容包括MDT组织架构，MDT实施条件及流程，可否手术切除评估和各类肝转移治疗方案选择等关键诊疗环节的专家讨论要点。共识基于最新国际通行结直肠癌肝转移诊疗原则和治疗方法，诊疗流程简单明了，在每一关健节点展开专家讨论，根据病情决定个体化治疗方案，临床指导性及实用性强，可作为临医院推广应用。（执笔：万德森）
第一部分总论
一、MDT组织架构
（一）召集人（首席专家）
一般由结直肠科（胃肠外科）权威专家担任。
对MDT项目全权负责，主持并参与讨论，合理分配讨论时间，协调组织讨论，当意见不一致时，负责以投票制或者其他形式决定意见的形成，最终总结并形成个体化的专业意见。
审核医疗记录并签名负责。
如本人不能参与MDT会诊，需委托另外一位专家代为主持。
（二）各科专家
各专科一般应包括：结直肠科（胃肠外科）、肿瘤内科、放疗科、肝胆科、介入科、生物治疗科、放射影像科、超声诊断科、内镜诊断科、病理科、造口治疗师、心理治疗师等。
专家一般应具有副高职称或高年资主治医师以上资格。
承诺按时定期参与MDT讨论，如自己不能参加，要指派另外一位相应专家代替参与。
负责MDT病例的提供，包括新发、复发及疑难病例，安排病人预约，准备资料，例如影像科专家提前阅片，病理科专家提前阅片或检测讨论需要的特殊检查等。
参与讨论的各科专家负责对病人进行相关的体查，对每个病例进行讨论，解答其他专家的问题，提出本专业领域的独立的观点，达成共识。
负责对自己预约提交讨论的病人作最终的解释并安排病人的下一步处理。
审核医疗记录，签名负责。
（三）记录员
负责对MDT会诊全程记录，包括讨论专家的发言和最终建议。
打印最终讨论意见并提交专家签名。
负责统计MDT病例的临床资料。
如本人不能参加，需委托一名相关人员代替。
（四）秘书（协调员）
协助召集人进行MDT的全程操作，包括会诊前准备、会诊中协调、会诊后跟踪。
统一受理各专家推荐的病人预约，收集资料，按先后顺序或病情轻重安排讨论顺序。会诊前制作好病人表格（形式可以为公布栏、纸质表格、网络