导读：年4月3日欧洲胃肠道内镜学会发布了《胆总管结石的内镜管理指南》，年4月9日，美国胃肠内镜学会也发布了《胆总管结石的内镜评估和管理指南》，因此，《柳叶新潮》在全面研读了两大指南后，推出了本期的指南对比，希望能帮助各位读者更全面地了解胆总管结石的内镜评估和管理。
ESGE和ASGE发布的指南宏观上存在一些差异，主要体现在以下两个方面：
一．ESGE指南和ASGE指南的行文结构大有不同：
ESGE指南是从胆总管结石的一般原则、诊断和管理三个方面依次探讨，层层深入，逻辑性很强，尤其在管理方面，甚至给出了管理流程图。
ASGE指南按照是否根据GRADE（推荐分级的评估、制定与评价）系统评估推荐强度和证据质量分成两组，一组为使用GRADE给出建议的临床问题，共包括4个问题；另一组则是指南小组根据文献回顾提出建议的临床问题，共包括5个问题。通篇采用一问一答的形式探讨。
二．在指南建议的证据质量和推荐强度方面，两大指南也稍有不同：
ESGE指南通篇根据GRADE系统评估了所有建议的推荐强度和证据质量。
ASGE指南共针对9个临床问题提出相应建议，其中只有4个建议根据了GRADE系统评估推荐强度和证据质量，另外5个建议基于对文献的综合性回顾给出，并没有评估推荐强度和证据质量。所以在有的建议末尾，有标注“（推荐强度和证据质量）”，但有的建议末尾并没有标注。
因此，为了逻辑清晰，本指南对比大体按照ESGE的行文逻辑，从胆总管结石的一般情况、诊断和管理三个方面进行逐步分析对比。
1.胆总管结石的流行病学、自然病史和处理推荐
由于ASGE指南是针对具体的临床问题给出相应建议，所以并没有提及胆总管结石的一般情况，而ESGE指南回顾了胆总管结石的流行病学、自然病史，并给出了处理推荐。
ESGE指南：涉及胆总管结石的流行病学、自然病史和处理推荐
流行病学：胆囊结石在发达国家患病率为10%-15%，累积年发病为0.60%。在有症状的胆囊结石患者中，胆总管结石的患病率为8%-18%，目前尚无无症状胆囊结石患者中胆总管结石的患病率数据。
自然病史：尚不清楚
处理推荐：对所有能耐受手术治疗的胆总管结石患者，无论有无症状，均进行取石治疗。（强烈推荐，证据质量低级）
GallRiks研究建议一旦发现胆总管结石，应该将其清除，以降低后期并发症风险：例胆总管结石患者中有例未接受治疗，随访（0-4年）期间，25.3%没有接受胆总管结石治疗的患者出现了并发症（胰腺炎、胆管炎或胆道梗阻），而接受了取石的患者中只有12.7%出现并发症[比值比（OR）0.44,95%CI0.35-0.55]。胆总管结石越大，并发症发生率可能越高，≥4mm胆总管结石的并发症发生率为8.9%，即使是4mm的胆总管结石，其并发症发生率也有5.9%（OR0.52,95%CI0.34-0.79）。因此，虽然一些研究表明，小结石可以自发排出，无需处理，但以上数据支持，不论胆总管结石多大，均需处理。
虽然目前没有相关的对照研究，但建议对无症状胆总管结石进行取石治疗，原因如下：
（1）无症状与有症状胆总管结石患者的不良事件发生率没有差异；
（2）未经处理的胆总管结石的终生风险尚不清楚，可能高于目前所报告的；
（3）胆总管结石患者可在没有出现症状的情况下发生严重并发症如胆管炎、胰腺炎或梗阻性*疸。
当外科取石或内镜下取石风险高于保守治疗时，才考虑保守治疗。在为无症状胆总管结石患者进行取石治疗时，应告知患者，关于取石建议的证据有限，且对于无症状患者来说，ERCP的风险可能更高。
2.胆总管结石的诊断
本部分共从两个方面进行指南对比：（1）胆总管结石患病风险的初步评估；（2）EUS和MRCP对胆总管结石的诊断作用。
2.1胆总管结石患病风险的初步评估
ESGE指南：涉及胆总管结石的初步诊断方式及诊断的敏感性和特异性，以及在初步诊断结果均正常的情况下，仍患有胆总管结石的可能性。
ESGE建议：对于胆总管结石可疑患者的初步诊断方式，推荐肝功能检查和经腹部超声检查（US）。结合两项检查结果，判断胆总管结石患病风险（强烈推荐，证据质量中级）。
患病风险
风险因素
处理推荐
高
US提示胆总管结石或存在胆管炎特征
ERCP联合胆囊切除术，或胆囊切除术联合胆总管探查术
中等
肝功能检查异常和/或US提示胆总管扩张
先利用EUS/MRCP进行进一步评估，若结果为胆总管结石阳性，按照高患病风险处理推荐进行处理；若结果为胆总管结石阴性，按照低风险处理推荐进行处理
低
肝功能检查正常且US未提示胆总管扩张
胆囊切除术
初步评估胆总管结石的患病风险，对于选择最有可能从进一步诊断中获益的患者至关重要。
目前主要是结合临床特征、实验室结果和超声检查结果来初步评估患病风险。
对于具有胆总管结石患病风险的患者，比如有症状的胆囊结石患者，应进行微创检查，如肝功能检查和经腹部超声检查，以确定是否需要进行进一步评估以确认存在胆总管结石。
关于肝功能检查和腹部超声检查对胆总管结石的诊断，一项系统性回顾显示，胆红素（截止值22.23μmol/L或1.3mg/dL）和碱性磷酸酶（截止值U/L）预测胆总管结石的敏感性分别为84%和91%，特异性分别为91%和79%。超声检查的敏感性为73%，特异性为91%。
那么在肝功能检查、腹部超声检查结果均正常的情况下，仍患有胆总管结石的可能性是多少？有两项研究对这一问题进行了充分探讨。一项大型研究纳入了例经ERCP证实的胆总管患者，这些患者中有例接受了术前肝功能检查，其中29例（5.4%）患者的术前肝功能检查正常。研究发现，年龄超过55岁和存在疼痛与胆总管结石患者的肝功能检查结果正常独立相关。还有一项研究通过磁共振胰胆管造影（MRCP）诊断了例胆总管结石患者，其中7例（6.4%）患者的超声检查和肝功能检查（总胆红素，ALP，AST，ALT或GGT中的一种或多种）结果为正常。
ASGE指南：涉及胆总管结石的初步诊断方法及诊断的敏感性和特异性。
ASGE建议：对于症状性胆囊结石患者，综合利用肝功能检查、临床特征和经腹部超声检查来初步评估胆总管结石患病风险。
患病风险
风险因素
处理推荐
高
US或横断面成像提示胆总管结石
或上行性胆管炎
或总胆红素4mg/dL且US/横断面成像提示胆总管扩张
直接行ERCP
中等
肝功能检查异常
或年龄55岁
或US/横断面成像提示胆总管扩张
利用EUS、MRCP
或腹腔镜IOC或腹腔镜术中US
进行进一步评估
低
不具有以上风险因素
胆囊切除术联合或不联合IOC/术中US
胆总管扩张指未接受过胆囊切除术的成人的胆管6mm，接受过胆囊切除术的成人的胆管为8mm。当将胆总管结石患病风险较高的标准确定为总胆红素4mg/dL且胆管扩张或US提示结石时，诊断特异性为94%，阳性预测值为85%。但是，特异性的提高对敏感性产生了不良影响，增加了中等风险标准，也增加了利用EUS或MRCP进行判断的需要。
这种分层和管理方法需要在未来的大型前瞻性试验中进行验证。最后，针对胆总管结石患儿的ERCP的具体指南可能需要进一步研究，目前的成人指南可能无法直接应用。
2.2EUS和MRCP的诊断作用
ESGE指南：涉及EUS和MRCP的特异性和敏感性、选择EUS或MRCP时的考虑因素。
ESGE建议：对临床上持续怀疑胆总管结石，但腹部超声无足够证据的患者行EUS或MRCP检查（强烈推荐，证据质量中级）。
EUS和MRCP对胆总管结石的诊断已得到广泛研究。一项荟萃分析表明，两种方法的诊断准确性都很高（EUS和MRCP的敏感性分别为97%和90%，特异性为分别为87%和92%），但EUS的整体诊断OR明显更高（P=0.），主要原因在于，在检测小型结石方面，虽然两者的特异性差异不具有显著性，但是EUS的敏感性显著高于MRCP。另外一项荟萃分析也显示两者的诊断准确性都很高，EUS的敏感性和特异性分别为95%（95%CI91%-97%）和97%（95%CI94%-99%），MRCP的敏感性和特异性分别为93%（95%CI87%-96%）和96%（95%CI90%-98%）。
当患者无幽闭恐惧症、肥胖症、心脏起搏器或金属夹等影响MRCP检查的因素时，可选择MRCP。在选择EUS和MRCP时，应注意MRCP无创伤，能对整个胆道系统进行观察，尤其适用于胃十二指肠解剖结构改变的患者。Sonnemberg等人的一项关于成本的阈值分析显示，考虑到成本效益问题，在选择EUS和MRCP方面，当预测胆总管结石患病风险40%时，应进行MRCP；当患病风险为40%-91%时，应首选EUS，因为当EUS结果为阳性时，可进行同期ERCP。但是，这一结论不具有普适性，因为其受到EUS和MRCP成本和当地报销规则的巨大限制。
ASGE指南：涉及EUS和MRCP的特异性和敏感性、局限性和优势，选择EUS或MRCP时的考虑因素。
ASGE建议：对于胆总管结石患病风险为中等的患者，建议利用EUS或MRCP进行确诊；根据患者偏好、当地技术和资源可用性等因素选择EUS或MRCP（推荐强度弱，证据质量低级）。
在诊断胆总管结石方面，EUS的准确性与ERCP相当，但不良事件发生率显著较低。对于风险不确定的患者，在ERCP之前行EUS可以避免ERCP。MRCP不具有经腹US的局限性，比如管内空气引起的远端胆管混淆。一项荟萃分析显示，EUS和MRCP的特异性都非常高，且没有差异（0.90vs0.92），但EUS的敏感性优于MRCP（0.97vs0.87）。Kondo等人表示，对于MRCP结果呈阴性的患者，考虑行EUS。虽然如果没有强烈怀疑胆总管结石，没有必要再行EUS，但是值得进一步研究个性化诊断方法。可能影响患者接受EUS或MRCP的因素包括幽闭恐惧症和起搏器（可能无法行MRCP）或胃旁路手术史（可能无法行EUS）。
EUS的局限性：目前，行EUS时经常需要麻醉，EUS与MRCP的成本比较尚不清楚。此外，EUS的不良事件发生率虽然较低，但并非为零。虽然EUS的可用性较高，但是在社区卫生服务中心，EUS的使用并不普遍。而且，前瞻性研究显示，EUS的学习曲线变化很大，大约四分之一接受培训的人员最终并没有掌握EUS，这说明需要采用更标准化的方法来进行EUS培训和评估。因此，在研究环境之外，EUS的性能特征可能更具有可变性，诊断准确性可能会降低。
现有系统综述和荟萃分析没有比较EUS和MRCP的成本、不良事件和患者偏好。这些研究的患者纳入标准不一致。鉴于支持上述建议的证据质量较低，有关不良事件、成本和患者体验的进一步证据可能会影响未来的建议。
3.胆总管结石的管理
在管理方面，ESGE指南分别从ERCP的操作和难治性胆总管结石的管理方面进行具体探讨，且给出了胆总管结石的管理流程图，但ASGE指南由于结构上的特殊安排，只是针对具体的临床问题给出相应建议，并没有给出管理流程。为了对两大指南进行对比，小编并没有按照ESGE指南的管理流程进行相应对比，而是对两大指南均涉及到的话题分别进行对比。
3.1ERCP抗菌素预防
ESGE指南：涉及利用ERCP处理胆管结石前、对难治性胆总管结石患者进行体外冲击波碎石术前、胆道镜辅助碎石术前是否使用预防性抗菌素。
ESGE建议：在利用ERCP处理胆管结石前，无需常规使用预防性抗菌素（推荐强度弱，证据质量中级）。
ERCP通常导致的菌血症多为暂时性，导致的胆管炎也很罕见，主要出现于高危患者，如胆道梗阻和胆汁引流不畅的患者。
一项荟萃分析（9项随机对照试验，例患者）显示，在ERCP前使用预防性抗生素可以减少菌血症的发生，并可预防胆管炎和败血症。然而，在随机效应荟萃分析中，只有对菌血症的影响仍然显著；如果ERCP解决了胆道梗阻，使用抗生素来预防胆管炎没有显著益处（相对风险[RR]0.98,95%CI0.35-2.69）。
Cotton等人对例ERCP进行的一项回顾性系列研究表明，虽然多年来预防性抗生素的使用逐渐减少（从95%减少到25%），但感染发生率也从0.48%降低到0.25%。在多变量模型中，胆总管结石的内镜治疗与ERCP后胆管炎风险增加无关。以上数据表明，并非所有患者都能从预防性抗生素中获益，因此，对于胆总管结石患者，无需在ERCP之前常规进行抗生素预防。
持续性急性胆管炎患者在干预时一般已接受抗生素治疗，不建议额外使用抗生素。
对难治性胆总管结石患者进行体外冲击波碎石术前，应考虑进行抗生素预防。目前没有数据说明在对患者进行胆道镜辅助碎石术前是否使用预防性抗生素，但是有两项前瞻性研究表明，胆道镜本身就可能会导致菌血症（8.8%-13.9%），即使术后进行了抗生素治疗，也有9.7%的患者可能出现感染性并发症，因此建议在胆道镜辅助碎石术前使用预防性抗生素。
3.2取石球囊vs网篮
ESGE指南：比较了取石球囊和网篮的取石率和安全性，分析了影响选择两者的因素。
ESGE建议：在清除胆总管结石方面，球囊和网篮具有相同的有效性和安全性（强烈推荐，证据质量中级）。
两项多中心RCT比较了球囊与网篮在内镜下括约肌切开术后清除≤10mm或11mm的胆总管结石的有效性。其中一项RCT（例患者）显示，球囊的取石率高于网篮（92.3%vs80.0%），而另一项RCT（例患者）显示球囊和网篮的取石率相似，但网篮十分钟内取石失败（网篮无法套住结石）与结石直径6mm独立相关。在安全性上，两者无差异。
总的来说，选择球囊还是网篮主要取决于胆道解剖结构、结石特征、经济因素和操作者偏好。
3.3胆道支架
ESGE指南：涉及胆道支架的作用（塑料支架vs金属支架；一个vs多个支架）和支架移除/更换时间（适用置入永久性支架的患者）。
胆道支架的作用：
ESGE建议：对于结石不能完全清除的患者，内镜下放置临时胆道塑料支架，以保证胆道引流（强烈推荐，证据质量中级）。
当不能完全清除胆总管结石时，通常在再次内镜下取石前或再进行外科干预前置入塑料支架以缓解梗阻。9项研究显示，置入支架后，结石会变小、变少，但是其中原因并不清楚，可能是因为塑料支架与结石不断摩擦，促进了结石的分解，缩小了结石尺寸。ERCP后置入胆道支架，取石成功率为44%-96%。
目前在不同类型的塑料支架之间或在塑料支架和金属支架之间进行比较的研究不多，也没有前瞻性数据说明应置入一个还是多个胆道支架。只有一项回顾性研究进行了相关比较，在该研究中，64例患有大型（≥20mm）或多发（≥3）胆总管结石的老年患者（≥65岁）在首次ERCP时置入了1个或2个塑料支架。大约3个月后进行第二次ERCP，并使用标准技术进行取石。研究发现，2个支架（7或8.5Fr）的3个月通畅率高于1个支架（8.5Fr），但两者在缩小结石尺寸、减少结石数量和并发症方面没有差异。
还有一些研究评估了全覆膜自膨式金属支架（SEMS）。在一项大型回顾性病例系列中，44例患者置入SEMS（直径10mm，长度60mm）后中位8周时，36例（82%）患者在取出支架时成功清除结石。术后中位随访15个月发现，4例患者（9%）发生ERCP术后胰腺炎（3例轻度，1例中度），2例（4%）发生术后胆管炎，1例（2%）发生呕血。在随访期间，10例患者（22.7%）支架移位（远端6例，近端4例），但未引起临床症状。
目前认为SEMS可替代塑料支架用于取石失败后的胆道引流，但是支架置入时间以及成本效益比仍不清楚。
支架移除/更换时间：
ESGE建议：因胆总管结石未完全清除而置入的塑料支架应在3至6个月内取出或更换，以避免出现感染性并发症（强烈推荐，证据质量中级）。
ESGE建议：不要对胆总管结石未取净患者置入永久性胆道支架，因为随访发现并发症发生率和死亡率很高（强烈推荐，证据质量中级）。
建议支架置入3-6个月后，进行常规ERCP更换支架，以降低胆管炎等并发症发生率。在一项随机前瞻性研究中，78例首次取石失败的胆道结石患者接受了塑料支架置入术（10-Fr），这些患者被分为两组：一组每3个月更换一次支架，一组在出现症状时更换支架。结果发现，后一组的胆管炎发生率更高（35.9%vs7.7%;P0.03）。
考虑到反复ERCP可能带来的出血、心血管事件等风险，永久性支架置入术适合应用于高龄、具有合并症且预期寿命有限的难治性胆总管结石患者。但是，仍需谨慎置入永久性支架，在6项系列研究中（例患者），永久性胆道支架置入的并发症（主要是胆管炎）发生率为34%-63%，死亡率为2.3%-23.5%。
ASGE指南：涉及胆道支架的作用、支架的更换/移除、置入永久性支架
ASGE建议：置入塑料支架和覆膜金属支架可能有助于难治性胆总管结石的清除，但需要对支架进行有计划的更换或移除。
对于有感染迹象的难治性胆总管结石患者，胆道支架通常有助于首次ERCP后的胆汁引流。同时，它也可以用来治疗难治性胆总管结石。Bergman等人对胆道支架的长期治疗作用进行了研究，在该研究中，使用10F聚乙烯支架对58例老年患者（中位年龄83岁）进行治疗，仅在出现复发时更换支架。该策略最初取得了成功，但随着时间的推移，38%的患者出现了复发性胆管炎。Hui等人对EHL与永久性支架治疗难治性结石进行了比较，最终发现，EHL的复发性胆管炎发生率明显更低，为7.7%，而永久性支架治疗为63.2%。因此，置入永久性胆道支架来治疗复杂性胆总管结石与复发性胆管炎的发生率较高有关，仅推荐用于预期寿命很短的患者。
但是，置入可更换的胆道支架似乎可以有效治疗胆总管结石。队列研究表明，对难治性胆总管结石患者置入支架会显著降低结石负担和数量。在初次置入2到6个月后，定期移除支架使65%-93%的患者实现结石完全清除。两名研究者还表明，覆膜金属支架置入的中位时间为6周和8周时，80%的患者在行第二次ERCP前实现结石的完全清除。在更大型的系列研究中，66%的难治性结石患者可以通过简单的球囊取石术成功清除结石。
3.4溶石疗法的作用
ESGE指南：回顾相关文献，讨论熊去氧胆酸或其他利胆药对胆总管结石的治疗和预防作用。
ESGE建议：不推荐使用熊去氧胆酸或其他利胆药来治疗胆总管结石或预防内镜治疗后的胆总管结石复发（推荐强度弱，证据质量中级）。
一直以来都建议，在置入胆道支架后，利用熊去氧胆酸（UDCA）（加或不加萜烯制剂，Rowachol）作为辅助治疗来使结石变小，但两项随机对照试验显示，置入支架后再进行UDCA治疗在使结石变小和成功取石上没有效果。
进行UDCA治疗的目的是降低胆总管结石复发率，通常用于具有以下风险因素的患者：胆总管扩张、胆汁排空延迟（胆道狭窄、乳头狭窄）、胆囊结石、壶腹周围憩室或患有导致结石形成的全身性疾病。但有两项随机对照试验均发现，UDCA不能显著减少结石复发。
3.5难治性胆总管结石
关于难治性胆总管结石，主要从难治性胆总管结石的定义和管理方式两个方面进行探讨。
3.5.1难治性胆总管结石的定义
ESGE指南：造成难治性胆结石的因素
造成难治性胆结石的因素有直径（1.5cm）、数量、形状异常、位置（肝内胆管、胆囊管）、或存在复杂解剖结构（胆管狭窄、取石器械无法到达结石位置、S形胆总管、结石嵌顿、胆总管远端长度过短、急性胆总管远端角度°）。
ASGE指南：造成难治性胆结石的因素
ASGE没有专门给出难治性胆总管结石的定义，但在指南全文中有提及难治性胆总管结石：
大型结石（10mm）和硬度不寻常或形状特殊的结石可能难以取出。另外，胆管远端异常、结石嵌顿或存在多发性结石可能也会加大取石的难度。
3.5.2难治性胆总管结石的管理
在管理方式方面，ESGE指南分为取石方法和碎石方法；而ASGE指南将管理方式分为胆管内治疗和常规治疗，并单独比较了单纯ESTvsEST+EPLBD。由于两大指南都比较了单纯ESTvsEST+EPLBD，为了对比清晰，所以本部分的行文逻辑为ESGE指南的取石方法→ASGE指南比较单纯ESTvsEST+EPLBD→ESGE指南的碎石方法→ASGE指南的胆管内治疗vs常规治疗。
ESGE指南的取石方法：单纯内镜下括约肌切开术（EST）vs单纯内镜下乳头球囊扩张术；ESTvsEST+内镜下乳头大球囊扩张术（EPLBD）
ESGE建议：将内镜下括约肌小切开术联合内镜下乳头大球囊扩张术作为难治性胆总管结石的一线管理方法（强烈推荐，证据质量高级）。
单纯内镜下括约肌切开术、单纯内镜下乳头球囊扩张术或两者联合是成功取石的关键。但是，由于与内镜下括约肌切开术相比，单纯乳头球囊扩张术的取石成功率较低，往往需要机械碎石，且术后胰腺炎风险增加，所以不建议常规使用。目前，单纯乳头球囊扩张术主要推荐对具有凝血障碍、解剖结构改变且结石小于8mm的患者进行。
内镜下括约肌切开术（EST）联合内镜下乳头大球囊扩张术（EPLBD）已经广泛用于管理难治性胆总管结石。目前有7项随机对照试验和5项荟萃分析比较了EST+EPLBD与单纯EST的有效性和安全性。
总的来说，与单纯EST相比，EST+EPLBD对机械碎石术的需求减少了30%-50%，但两者的取石率相同。7项随机对照试验中有6项显示两者的主要不良事件发生率（主要是胰腺炎、出血和穿孔）相似，只有Stefanidis等人的研究显示，与单纯EST相比，EST+EPLBD的主要不良事件发生率显著更低。在一项系统回顾（纳入30项研究中）中，EST+EPLBD的总体不良事件发生率（胰腺炎、出血、穿孔）低于单纯EST（8.3%vs12.7%,OR1.60;P0.）。
根据以上数据，如果在ERCP或横断面成像中观察到大型胆结石，EST联合EPLBD可作为管理难治性胆结石的一线方法。EPLBD亦可用于管理既往有EST史患者的复发性胆总管结石。
EPLBD可以在内镜下括约肌大切开术或内镜下括约肌小切开术后进行。一项多中心回顾性分析（n=）发现，内镜下括约肌大切开术后行EPLBD与总体不良事件发生率上升独立相关（OR3.4,95%CI1.8-6.6;P0.），与内镜下括约肌小切开术组相比，内镜下括约肌大切开术组的出血风险更高（OR6.2,95%CI2.4-16.3;P0.）。该研究中，共9例患者出现穿孔，其中3例患者死亡，有两例患者的死亡与内镜下括约肌大切开术有关。一项文献综述建议，在EPLBD之前行括约肌小切开或中切开（至乳头顶部距离的1/3到1/2），不要行括约肌大切开。但是，在现实生活中，大多数内镜医师都决定在内镜下完全切开括约肌后取石失败时进行EPLBD。
EPLBD的扩张球囊直径范围为12-20mm。目前还没有前瞻性研究专门对EPLBD球囊大小的标准进行评估。在大多数已发表的研究中，球囊大小的选择多以胆总管远端直径作为参照。当球囊直径大于胆总管远端直径且胆总管远端存在狭窄时，穿孔风险增加。
至于球囊扩张的时间，绝大多数研究认为当球囊腰部消失后再持续扩张10-s，仅3项研究扩张持续时间60秒。一项随机对照试验证明，无论EPLBD持续时间是30秒还是60秒，并发症发生率都相似。此外，一项荟萃分析表明，短时间（1分钟）与长时间（≥1分钟）EPLBD都不会显著影响胆总管清除率。因此，应该在球囊腰部消失后继续扩张30-60s。
ASGE指南：单纯ESTvsEST+EPLBD
AEGE建议：对于大型胆管结石患者，建议进行内镜下括约肌切开术联合内镜下乳头大球囊扩张术，不建议进行单纯内镜下括约肌切开术（推荐强度弱，证据质量中级）。
关于此临床问题，对患者来说，重要的是胆管结石清除率、不良事件发生率和对机械碎石术的需要。指南小组为进行系统性回顾和荟萃分析，识别了9项比较EST+EPLBD和单纯EST的RCT。基于随机效应模型发现，与接受单纯EST患者相比，接受EST+EPLBD的患者完全清除大型结石的可能性更高（合并OR,2.8[95%CI,1.4-5.7],I2=26%），两者在单次结石清除率方面的差异不具有显著性（OR,1.8[95%CI,0.9-3.7],I2=63%）。与EST治疗组相比，EST+EPLBD治疗组对机械碎石术的需求更低（OR,0.2[95%CI,0.1-0.7],I2=82%）。在不良事件方面，两组的总体不良事件（OR,0.8[95%CI,0.5-1.4],I2=0）和胆管炎、胰腺炎、出血或穿孔等特殊不良事件的结果没有差异。
在敏感性分析中，除了纳入9项RCT外，还纳入了22项观察性比较报告（EST+EPLBD,例患者;单纯EST,例患者）。EST+EPLBD队列的总体结石清除率（OR,2.33[95%CI,1.66-3.28],I2=30%）和单次结石清除率（OR,2.09[95%CI,1.41-3.09],I2=66%）均更高。
一个需要注意的重要情况是系统性回顾和荟萃分析中各个研究EST+EPLBD技术的异质性：乳头扩张球囊的最大尺寸范围为15-20mm；有的研究进行了从胆管口到水平褶皱的完整括约肌切开术，而有的研究切开的长度是此距离的33%-66%。
总体上，EST+EPLBD的不良事件发生率与单纯EST相当。多变量分析表明，完整的EST与出血相关，较长的远端胆管狭窄与穿孔有关。提倡在EPLBD之前避免行完整的EST，并且对于远端胆管狭窄的患者应谨慎使用该方法。还建议扩张程度不要超过胆管。对于解剖特征特殊（例如远端胆管狭窄）的患者，可考虑EST+EPLBD的替代方法，例如激光碎石术。
上述RCT中几乎没有与这些疗法相关的住院费用或住院时间的证据。JunBo等人报告，与接受EST的患者相比，接受EST+EPLBD患者的住院时间更短（11天vs15天）。但是，两个治疗组对于住院超过一周的需要尚不清楚。在成本比较方面，有的研究中EST+EPLBD成本高于EST，有的研究中两者相当，有的研究中EST+EPLBD的成本比EST低，尤其是在进行EST后又进行了机械碎石术时更是如此。在操作时间比较方面，Itoi等人的一项观察性研究发现，EST+EPLBD的操作时间更短（32分钟vs40分钟）。Li等人的随机试验纳入了患有各种大小结石的患者，他们也得出了类似的结论。在比较大型结石的EST+EPLBD与EST的试验中，EST+EPLBD与EST在操作时间上的差异不具有显著性。但是，各个试验对操作时间的定义不同，因此无法就操作时间对各个试验进行量化汇总。EST+EPLBD的单次结石清除率更高，这一点可以暗示EST+EPLBD的总体操作时间更短。未来，需要研究从成本、操作时间和住院时间方面对EST+EPLBD和EST进行更全面的对比。
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