“人福杯”青年医师病例讨论大赛于年7月份正式启动，分“病例征集”、“病例筛选”、“省级选拔赛”、“区域选拔赛”、“全国总决赛”五个阶段。12月3日晚，新疆地区省级选拔赛正式举行，十位参赛选手角逐最终晋级名额。
本次比赛医院马雪萍医师担任主持，特别邀医院徐桂萍教授，新疆医院洪毅教授，医院*建成教授，新疆医院王龙教授，新疆医院曹兴华教授，新疆医科大学第三临床医学院刘亚华教授，新疆医院杜晓宣教授，新疆医院秦新刚教授担任比赛评委，宜昌人福药业销售一部部长刘枫先生参与本次比赛开幕式并致辞。
01开幕致辞
捷足先登岂止于快
主持人 马雪萍医师
徐桂萍教授：此次线上病例比赛是一次良好的学习交流机会，青出于蓝而胜于蓝，希望参加本次比赛的青年麻醉医师都能有精彩表现。刘枫先生：首先感谢各位评委、参赛选手参与此次病例大赛，在疫情后期的复工复产阶段，宜昌人福药业相继推出了两款适用于无痛诊疗的新药——苯磺酸瑞马唑仑与阿芬太尼。相信这两款药物可麻醉科医师的临床用药提供更多选择，预祝本次大赛取得圆满成功。02病例比赛
1讲题：科学化镇痛，快通道麻醉——一例胸腔镜下右肺下叶切除术的麻醉
讲者：李怡婷医师
病例摘要患者，男性，45岁，身高cm，体重78kg主诉：反复右侧胸部不适并发现右下肺占位两周既往史：患者于年在外院全麻下行左肺下叶切除术。术前检查：心电图显示窦性心动过缓，T波改变；术前血常规及生化、凝血检查基本正常；心脏彩超显示心内结构未见异常，射血分数（EF）64%；肺部CT显示左下肺叶切除术后，右肺下叶占位；血气分析显示动脉血氧分压（PaO2）65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）36mmHg；肺功能测定一秒用力呼气容积（FEV1）68%，最大自主分钟通气量（MVV）75%。术前诊断：1.左下肺叶切除术；2.右肺下叶占位拟行手术：胸腔镜下右肺下叶切除术手术麻醉经过术前准备：停止吸烟一周；布地奈德、异丙托溴铵雾化吸入尽量减少痰液，控制气道感染，预防支气管痉挛；术前鼓励并指导患者进行有效的功能锻炼。
09:30 患者入室，血压（BP）/72mmHg，心率（HR）60次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）91%。
09:40 给予右美托咪定泵注用于轻度镇静，并在2%利多卡因局麻浸润下行左侧桡动脉穿刺并置管。
11:10 舒芬太尼0.5μg/kg+丙泊酚1.5mg/kg+罗库溴铵0.9mg/kg+达克罗宁胶浆0.1g麻醉诱导，插入支气管封堵器；听诊、纤支镜下检查封堵器位置是否合适；术前给予地塞米松5mg，手术结束前30分钟给予托烷司琼5mg；丙泊酚4~6mg/（kg·h）+瑞芬太尼6~10μg/（kg·h）+右美托咪定0.15~0.51μg/（kg·h）术中持续静脉泵注，术毕前30分钟停药。
手术经过：改右侧卧位，手术开始，切皮，行右下肺叶切除，手术顺利，拔管后患者送入麻醉恢复室（PACU）。
术后疼痛管理：术前在胸腔镜下用0.5%罗哌卡因共20ml行第3~9肋间神经阻滞，每点2~3ml；手术结束前20分钟静脉给予帕瑞昔布钠40mg；术后给予静脉镇痛泵，配方为舒芬太尼2μg/kg+托烷司琼10mg配成ml液体。
捷足先登岂止于快
点评 徐桂萍教授
围术期镇痛只是快通道麻醉中的一个重要部分，该病例中缺乏术前访视、麻醉方案制定以及麻醉管理等内容。2讲题：揭示ESD术中进行性血压下降的真相
讲者：后晓超医师
病例摘要患者，女性，50岁，身高cm，体重87kg
主诉：间断腹痛2年，近一月加重
现病史：患者2年前因饮食不规律出现胃痛，自服药物症状好转（具体不详），近一月胃痛加重，门诊胃镜提示胃体粘膜病变。患者为求进一步治疗收治入院。
既往史：高血压病史，服用氨氯地平阿托伐他钙片（5/20）mgqd，BP维持在~/70~90mmHg。
术前诊断：1.胃体粘膜下肿瘤；2.高血压2级
拟行手术：内镜黏膜下剥离术（ESD）
手术麻醉经过麻醉诱导：舒芬太尼10μg+右美托咪定1μg/（kg·h）泵注+1%丁卡因口咽喷雾+丙泊酚mg。
麻醉维持：丙泊酚3mg/（kg·h）+右美托咪定0.6μg/（kg·h）术中持续泵注，根据脑电双频指数（BIS）调整用量。
手术经过：粘膜下剥离时，患者突然出现HR增快，SpO2下降，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）升高至50mmHg；麻醉科医师查体发现腹部膨隆变硬，告知术者可能有腹腔积气，手术助手用20ml注射器穿刺麦氏点，未见气体逸出，且患者颈胸部未见皮下气肿，内镜医师表示患者体征变化与手术无关；患者HR继续上升，BP逐渐下降至80/50mmHg，给予麻*碱、去氧肾上腺素升压作用不明显，麻醉科医师立即呼叫上级医师，上级医师高度怀疑患者发生腹腔积气，内镜医师于肝缘下叩诊后穿刺放出大量气体，BP逐渐回升；手术医生确诊胃壁穿孔，给予金属钛夹夹闭创面。
术后转归：患者术后第2天转入病房，皮下气肿逐步吸收，第3天出院。
捷足先登岂止于快
点评 王龙教授
对于未行气管插管的ESD静脉全麻患者，当术中出现生命体征波动时，加深麻醉的处理方式是值得商榷的。3讲题：妊娠合并心脏病病人的麻醉病例讨论
讲者：麦麦提江医师
病例摘要患者，女性，23岁，体重65kg，G1P0
现病史：近3天出现心慌气短，呼吸困难，浮肿加重，伴恶心呕吐、头晕眼花、饮食欠佳等不适症状，夜间不能平卧。今晨3点左右在家出现黑矇、晕厥，一分钟后自然恢复。
既往史：2医院诊断为“先天性心脏病-室间隔缺损”，未治疗。
术前诊断：妊娠合并先天性心脏病，子痫前期
手术麻醉经过患者入室，BP/72mmHg，HR次/分，SpO%，口唇紫绀。迅速建立外周静脉通路；半卧位下行有创动脉穿刺置管；右颈内静脉穿刺置管，泵入去甲肾上腺素。
麻醉过程：L2~3连续硬膜外麻醉，1%利多卡因（初始剂量3ml，5分钟后5ml，5分钟后再给予5ml），平面升至T10~S5；术中右美托咪定0.5μg/（kg·h）维持麻醉，去甲肾上腺素0.1μg/（kg·min）、多巴胺1μg/（kg·min）持续泵入。
术中经过：胎儿娩出顺利，Apgar评分9分；胎儿娩出后加大血管收缩药剂量，同时吸入氧气，视BP、HR情况缓慢剥离胎盘；视产妇血流动力学状况双侧止血带逐渐交替放气；术后患者生命体征平稳，予以硬膜外镇痛（mg罗哌卡因+50μg舒芬太尼）；术中输入乳酸钠林格氏液ml，出血ml，尿量ml。
捷足先登岂止于快
点评 洪毅教授
该产妇是一例永存动脉干患者，对于永存动脉干的病理生理，麻醉科医师需要提前了解，从而制定适宜的麻醉方案。4讲题：一例“全麻苏醒期躁动”病例引发的思考
讲者：周鹿医师
病例摘要患者，男性，身高cm，体重kg
诊断：慢性鼻窦炎
现病史：患者自诉2月前无明显诱因出现左侧比赛，偶有脓性分泌物，未行特殊注意，近4天来鼻塞加重，伴头晕头昏症状，门诊行鼻窦CT显示左侧上颌窦炎，遂来我院就诊。
既往史：平素健康状况良好，否认高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史；有外伤手术史，7年前曾行“外痔切除术”；否认食物药物过敏史。
手术麻醉经过麻醉诱导：右美托咪定μg/h泵注10分钟，丙泊酚mg，舒芬太尼50μg，阿曲库铵20mg。
麻醉维持：丙泊酚mg/h+瑞芬太尼1mg/h+右美托咪定40μg/h泵注，手术开始追加10μg舒芬太尼，术中追加5mg阿曲库铵。
麻醉复苏：手术结束顺利拔管，5分钟患者出现极度躁动，意识模糊，呼之不应；10分钟后再次躁动，给予咪达唑仑6mg，诱发偶发室早，静脉推注mg利多卡因，BP升高，HR加快，急查血气正常，观察患者平稳后，一小时后转回病房；转归途中再次出现躁动，呼之不应。
捷足先登岂止于快
点评 刘亚华教授
该病例与快通道麻醉主题的相关性较差，全麻苏醒期躁动在成人当中的发生率为5.3%，这可能与患者术前焦虑紧张、麻醉药物使用、麻醉管理方式等多种因素有关。5讲题：一例胸腔巨大肿物患者麻醉
讲者：刘一丹医师
病例摘要患者，男性，55岁，身高cm，体重80kg
主诉：咳嗽咳痰伴胸闷、气短1月余，发现肺占位半月
现病史：1月前咳嗽，伴喘鸣音，入院CT示前纵膈位于心脏两侧见不规则密度灶，考虑恶性病变，等待床位过程中自觉胸闷气短症状较前加重，急诊收入。
既往史：年诊断乙肝，高血压13年，口服拜新同1片/日，吸烟饮酒史20年。
术前诊断：1.右肺占位性病变；2.肝囊肿；3.左肾结石；4.原发性高血压3级；5.慢性乙型病*性肝炎
手术麻醉经过麻醉诱导：给予帕瑞昔布钠40mg，瑞芬太尼+丙泊酚靶控输注（TCI），超声引导下胸椎旁神经阻滞（0.5%罗哌卡因20ml）。患者意识消失后给予顺式阿曲库铵12mg，喉镜暴露声门气管插管，双腔支气管插管，纤维支气管镜定位。
手术经过：左侧卧位下手术开始，给予瑞芬太尼6~8ng/ml，丙泊酚2.5~3μg/ml，持续泵注小剂量去甲肾上腺素。术中因病变巨大，前外侧切口无法满足手术切除要求，决定胸骨劈开。手术BP降至46/35mmHg，HR37次/分，胸内按压，快速输血补液，寻找出血点。左侧胸廓内动脉破裂出血2,ml，输注红细胞悬液5.5U，新鲜冰冻血浆ml。术毕患者转入重症监护病房（ICU）。
术后转归：转入ICU后24小时内拔除气管导管；术后72小时转回普通病房，并下床活动。
捷足先登岂止于快
点评 *建成教授
在麻醉诱导过程中胸腔的巨大肿瘤会压迫心脏和大血管，麻醉科医师应当合理选择麻醉诱导方式，并做好预案。6讲题：快人快愈，一例高龄冠心病患者非心脏手术麻醉
讲者：王晓炜医师
病例摘要患者，男性，83岁，身高cm，体重59kg
主诉：右侧腰部绞痛10小时
拟行手术：输尿管碎石术
既往史：高血压病史15年，未规律服药治疗；有冠心病史，稳定性心绞痛10年；慢性阻塞性肺疾病（COPD）5年，上呼吸道感染后开始出现憋喘，痰量增多，予以解痉、平川、抗感染治疗后好转，现处于稳定期；今年9月诊断为“急性坏疽穿孔性胆囊炎、胆囊结石、急性腹膜炎”，在全麻下行“开腹经胆道镜取石术+胆囊造瘘术+腹腔引流术”。
手术麻醉经过麻醉诱导：入室后行常规生命体征监测并行B超下桡动脉穿刺置管，BP/83mmHg，HR82次/分，SpO%，麻醉诱导丙泊酚选择血浆靶控模式，起始浓度为1.5μg/ml，采用滴定法每2分钟增加0.5μg/ml，待患者意识消失后，给予瑞芬太尼，效应室靶浓度设定为4ng/ml，待两种药物均达到效应室浓度后，即可静脉输注顺式阿曲库铵0.15mg/kg，肌松药起效后置入3#喉罩，喉罩置入后BP、HR无明显变化。
麻醉维持：丙泊酚血浆靶浓度设定为2μg/ml，瑞芬太尼浓度4.5ng/ml，术中根据手术刺激强度和血流动力学变化、BIS变化调整药物浓度；诱导结束后0.4μg/（kg·h），术毕30分钟前停止，减少术后谵妄，器官保护。
术后转归：术毕前10分钟给予氟比洛芬酯50mg，术毕10分钟拔除喉罩，送患者转入麻醉恢复室（PACU）。
捷足先登岂止于快
点评 曹兴华教授
冠心病患者行非心脏手术的麻醉诱导过程中容易出现循环波动，麻醉科医师需要在术前详细阅读心超报告，进行妥善的术前准备，备好急救药品。7讲题：我很好，不痛
讲者：马志娟医师
病例摘要患者，男性，63岁，体重75kg
主诉：双膝间断性疼痛一月，加重一周
现病史：患者自诉一个月前无明显诱因出现双膝关节疼，疼痛呈间断性钝痛，活动功能部分受限，站立或活动后疼痛加剧，近一周患者双膝关节疼痛较前明显加重。门诊以“双膝骨性关节病”收入我院。
既往史：高血压3年，2型糖尿病；腰椎间盘突出症（腰椎内固定术）；吸烟30余年，20~40支/天，无酗酒史。
术前诊断：1.双膝骨性关节炎；2.原发性高血压（极高危）；3.2型糖尿病
手术麻醉经过麻醉诱导：喉罩全麻复合神经阻滞，给予阿托品0.5mg+舒芬太尼20μg+丙泊酚2mg/kg+瑞芬太尼4mg/h+罗库溴铵50mg，一分钟后置入4#喉罩；0.%盐酸罗哌卡因在超声引导下行左侧隐神经和坐骨神经阻滞。
麻醉维持：切皮前补舒芬太尼10μg，丙泊酚3mg/（kg·h）+瑞芬太尼10ml/h持续泵注，甲泼尼龙琥珀酸钠mg预防骨水泥反应。
术后镇痛：隐神经+坐骨神经阻滞镇痛，关节周围“鸡尾酒”注射镇痛，患者自控镇痛泵配方：盐酸氢吗啡酮注射液14mg+酮铬酸氨丁三醇注射液mg+0.9%氯化钠注射液，共ml。
捷足先登岂止于快
点评 洪毅教授
该病例采用了喉罩全麻复合神经阻滞方式，体现了骨科手术中的快通道麻醉。对于骨水泥反应的机制和处理方法我们需要进一步学习。8讲题：一例高龄患者的麻醉管理
讲者：许宜珍医师
病例摘要患者，男性，92岁，身高cm，体重70kg，因“摔倒后右腿疼痛伴活动受限3小时”急诊入院，诊断为“右股骨粗隆间骨折”
既往史：高血压30年，一直规律服用拜新同，BP控制在~/70~80mmHg，冠心病病史20年，活动或偶有胸前区心悸不适感，口服丹参滴丸自行缓解，慢性支气管炎病史20年。
手术麻醉经过术前镇痛：入院后患者疼痛难忍，遂至病房行髂筋膜神经阻滞（0.3%罗哌卡因20ml）。
麻醉诱导：给予舒芬太尼25μg+顺式阿曲库铵10mg+依托咪酯12mg，顺利置入4#喉罩，置入后HR84次/分，BP/68mmHg，SpO2%，气道压13cmH2O，PETCOmmHg。超声引导下联合神经刺激仪行腰丛神经+坐骨神经阻滞，每处给予0.33%罗哌卡因30ml。
手术经过：手术顺利，手术时间为1.5小时，术中晶体液约ml，术中出血ml，尿量ml。
术后转归：术后第1天开始进食，术后第2天开始下床活动，术后第5天康复出院。
捷足先登岂止于快
点评 杜晓宣教授
病例多次提及加速康复外科（ERAS），但是并未提及术后镇痛的具体措施，还有所欠缺。9讲题：端午惊*“牵肠挂肚”的枣核
讲者：王妍医师
病例摘要患者，女性，94岁，身高cm，体重68kg
主诉：突发中下腹部疼痛不适1天余，持续性疼痛，伴恶心呕吐
既往史：高血压病史；冠心病病史；脑梗病史；哮喘病史
术前检查：术前急查CT显示双肺下叶、右肺中叶及左肺上叶段慢性炎症改变；下腹部小肠内见絮状高密度影
术前诊断：消化道穿孔
手术麻醉经过麻醉诱导：右美托咪定20μg/h，舒芬太尼分次给予5μg、10μg、10μg，依托咪酯分次给予10mg，丙泊酚50mg，顺式阿曲库铵12mg。
麻醉维持：七氟醚+瑞芬太尼0.1~0.2μg/（kg·min）+丙泊酚4~10mg/（kg·h）+右美托咪定20μg/h。
手术经过：麻醉前患者哮喘发作，哮鸣音明显，立即服用扩支气管和抗炎药物，寻找过敏源，症状缓解后按原计划进行麻醉；术中根据血气纠正酸碱度；术中晶体液入量1,ml，胶体液入量ml，出血量50ml，尿量1,ml；手术历时1.5小时，生命体征平稳，术毕送入ICU，进一步行生命支持治疗。
捷足先登岂止于快
点评 杜晓宣教授
患者因急腹症进行急诊手术，但是术前出现了哮喘发作的突发事件，这并未体现快通道麻醉的优势。另外，瑞芬太尼说明书中指出明确禁止用于哮喘患者，因此该患者在哮喘发作过后应避免使用。10讲题：“精细化麻醉”行“胎盘支持下的产时胎儿手术”
讲者：叶建荣医师
病例摘要患者，女性，28岁
拟行手术：子宫下段剖宫产术+胎儿畸形根治术
主诉：停经34+6周，要求住院待产
既往史：剖宫产手术一次。
入院后检查：三维B超提示双胎，A胎儿脐膨出可能
手术麻醉经过术前准备：术前反复多次与孕妇沟通，使孕妇建立信心；术前多学科会诊进行病例讨论；准备两台麻醉机和监护仪，以及其他麻醉用品。
麻醉诱导：产妇采用快通道麻醉，入室后开放右侧外周静脉，局麻下行桡动脉穿刺置管。给予咪达唑仑2mg+丙泊酚50mg+罗库溴铵50mg+舒芬太尼50μg，4分钟后行气管插管7.5#，深度为22cm。
麻醉维持：3%七氟醚维持至胎儿手术结束，胎儿手术结束后，改为丙泊酚mg/h+瑞芬太尼0.5mg/h维持至手术结束。
手术经过：患者产妇先后娩出两个女活婴，第二个女婴为先天性脐膨出；迅速为第二个胎儿行气管插管，开放静脉通道；顺利断脐，胎儿手术结束后送至新生儿科。
术后转归：产妇顺利完成手术，术后胎儿送新生儿重症监护病房，产妇送入PACU麻醉苏醒；术后当天胎儿已清醒，无不适主诉，术后第2天转回普通病房；脐膨出患儿术后24小时拔除气管导管，术后第五天，患产妇及胎儿平安出院回家。
捷足先登岂止于快
点评
*建成教授：该病例是产时的胎儿麻醉，比较罕见。对于脐膨出胎儿的循环不稳，如何调控？叶建荣：胎盘血流是胎儿循环的重要支持，麻醉科医师更应该做好产妇的血流动力学管理。03比赛结果公示
捷足先登岂止于快
优胜奖
刘一丹
新疆医科大学第三临床医学院
王 妍
昌医院
马志娟
新疆医院
麦麦提江
医院西院区
捷足先登岂止于快
三等奖
许宜珍
新疆医院
周 鹿
新疆生产建医院
王晓炜
新疆医院
捷足先登岂止于快
二等奖
后晓超
医院
李怡婷
医院
捷足先登岂止于快
一等奖
叶建荣
新疆医院
04会议总结
徐桂萍教授：本次病例大赛在各位参赛选手及各位评委的积极参与下圆满结束，在本次交流平台之上，十个精彩病例的讨论及提问都十分精彩。本次病例比赛意义非凡，围术期管理是环环相扣的过程，希望各位年轻麻醉科医师今后能继续努力，继续精进！转载需经授权并请注明出处！
《麻醉·眼界》杂志