王坚教授
王坚陈炜
通信作者：王坚
本文来源?《中华消化外科杂志》年12月第18卷第12期-页作者单位上海交通大医院胆胰外科
摘要复杂肝外胆管结石指通过1次手术难以完全达到“取净结石、去除病灶、解除狭窄、通畅引流”肝内胆管结石治疗原则或合并其他肝脏疾病的肝外胆管结石，涉及肝门部胆管结石嵌顿、胆管远端结石嵌顿、Mirizzi综合征、胆囊管残余结石、复发性肝外胆管结石、合并门静脉高压症和合并肝内胆管结石等。通过全面细致术前评估，明确肝外胆管结石病因、结石与胆管狭窄位置、胆管变异、肝十二指肠韧带内解剖、肝脏功能及胆道感染，合理制订手术规划，术中综合应用围肝门外科技术、胰门板降低技术、Oddi括约肌切开成形术以及胆道镜碎石与取石术等，可降低结石残留率和复发率。合理选择内镜逆行胰胆管造影术指征，正确把握胆肠吻合术适应证，可在取净结石前提下防止肝外胆管医源性损伤。
关键词肝胆管结石病；肝外胆管结石；围肝门外科技术；胰门板降低技术；胆道镜；碎石“取净结石、去除病灶、解除狭窄、通畅引流”是肝内胆管结石的诊断与治疗原则，也同样适用于肝外胆管结石。虽然肝外胆管结石的治疗相对于肝内胆管结石较为简单，但依然存在一些复杂与特殊的情况，如果处置不当，会导致胆管损伤、胆道出血、结石残留和胆汁漏等严重并发症［1-4］。复杂肝外胆管结石目前尚缺乏明确定义，笔者将通过1次手术难以完全达到上述诊断与治疗原则或合并其他肝脏疾病的肝外胆管结石，称为复杂肝外胆管结石。1复杂肝外胆管结石的范畴与难点
1.1肝门部胆管结石嵌顿
肝门部胆管结石嵌顿形成“挡门石”，易导致肝门部炎性水肿和狭窄［5］。由于肝门位置深在，胆管狭窄环有时深陷肝实质内。运用肝门板降低技术与肝正中裂劈开技术切开肝门胆管狭窄环，可取出“挡门石”［6］。而应用激光或液电碎石法击碎结石后取石，但不解除狭窄环，会导致术后结石复发。1.2胆管远端结石嵌顿
胆管远端是肝外胆管结石易嵌顿部位，包括胰腺段胆管结石嵌顿与Oddi括约肌内结石嵌顿。应用错误的取石方法，如胆道取石钳或探子盲目暴力取石，常导致胆胰肠结合部损伤、胰腺段胆管穿孔合并急性坏死性胰腺炎等严重并发症［7-10］。1.3Mirizzi综合征
Ⅲ、Ⅳ型Mirizzi综合征易造成胆管壁与胆囊壁完全丧失正常解剖分界，导致胆囊结石与胆管结石融为一体［11-12］。取出结石会引起胆管壁缺失，炎症状态下行胆管修复比较复杂与困难［13-17］。1.4胆囊管残余结石
胆囊管残余结石常发生于胆囊管与胆总管并行较长患者，尤其在腹腔镜胆囊切除术中，为防止胆管损伤，有时会紧贴胆囊Hartmann袋离断胆囊管，易引起残留胆囊管结石［18-20］。残留胆囊管结石难以通过ERCP等微创手段取出，也难以通过再次腹腔镜手术取出。对于胆总管并行较长的残留胆囊管，由于炎症粘连，再次手术极易损伤胆总管［21］。有研究结果显示：胆囊管残留结石会形成Mirizzi综合征压迫胆总管［22-24］。1.5复发性肝外胆管结石
患者反复行胆总管切开取石会形成复发性肝外胆管结石。复发性肝外胆管结石患者由于腹上区炎症粘连与手术粘连，再次手术取石较为困难，术中寻找肝外胆管时易导致肝动脉、门静脉、十二指肠和结肠肝曲等损伤。1.6合并门静脉高压症
肝外胆管结石合并门静脉高压症患者由于肝十二指肠韧带内存在大量曲张静脉以及肝功能不佳导致凝血功能异常，解剖与切开胆管极易引起大出血。患者肝脏萎缩、肝门上移与旋转以及肝外胆管丧失正常解剖位置亦增加了手术难度、不确定性与风险［25］。1.7合并肝内胆管结石
肝内胆管结石易继发肝外胆管结石，而肝内胆管结石清除不彻底，会导致肝外胆管结石复发。肝门部胆管狭窄未解除、肝内胆管结石未取净时，盲目应用胆肠吻合术或内镜十二指肠乳头括约肌切开术取石，将导致逆行性胆道感染，从而引起难以控制且反复发作的化脓性肝内胆管炎、肝脓肿等［26-27］。
2复杂肝外胆管结石的术前评估
2.1明确病因
对于复杂、多次手术的肝外胆管结石，应明确结石是前次手术残余还是新发、是原发于肝外胆管还是继发于肝内胆管，这对于制订手术方案十分重要。在病因判断上，对Oddi括约肌功能的评估十分重要。Oddi括约肌松弛与狭窄患者易形成肝外胆管结石，可通过术前影像学检查和术中胆道镜评估，进行明确诊断。对于确定存在Oddi括约肌病变患者，应在取净肝外胆管结石后行胆肠吻合术［28-30］。
2.2明确结石分布与胆管狭窄位置
肝外胆管是否存在狭窄对于手术方案的制订十分重要。若存在狭窄环而不予处理，即使取净结石也易导致结石术后复发［25］。肝外胆管狭窄的位置常位于肝门部与胰腺段胆管。术前明确结石数量、大小与位置对选择适宜的取石方法十分重要。巨块型结石常压迫胆管，引起狭窄与糜烂。结石取出后因胆管黏膜溃疡，易引起胆道出血。2.3明确胆管变异
术前明确胆管的汇合方式及变异情况是制订适宜手术方案和取石路径，防止胆管损伤与结石残余的重要依据。肝门部胆管汇合方式至少有6种，且变异十分多见，如结石位于分裂型右后肝管内［31-33］。如果术前没有识别胆管变异，术中胆道镜检查时易遗漏。胆胰管汇合方式与十二指肠乳头开口于十二指肠降部的位置也存在多种变异，如果术前不予明确，术中应用取石钳或胆道探子行胆道探查取石时，极易造成胆胰肠结合部损伤［34］。2.4明确肝十二指肠韧带内解剖
肝十二指肠韧带内除胆管外还包括肝动脉和门静脉。术前应明确肝动脉、门静脉与胆管的空间构象，尤其需要判断是否有走行于胆管前方的右肝动脉，这对于降低肝门板与切开胆总管时，防止误伤肝动脉十分重要。同时还需要明确是否有发自肠系膜上动脉走行于胆管后方的右肝动脉，这可在离断胆管行胆肠吻合术时防止肝动脉误伤以及明确肝十二指肠韧带内有无曲张静脉，尤其是胆管前面有无曲张静脉，这可防止术中切开胆管壁时导致的大出血［35］。2.5明确肝脏功能与胆道感染
肝外胆管结石导致胆道梗阻，这会引起阻塞性*疸与胆道感染，损害肝脏功能［36］。术前应明确结石嵌顿、肝脏硬化与萎缩、肝门旋转及梗阻性与化脓性胆管炎等情况。若患者不能通过1次手术彻底取净结石、解除狭窄，可先施行PTCD或鼻胆管引流控制胆道感染，减轻阻塞性*疸，然后再分期施行确定性手术［37］。2.6明确Oddi括约肌功能
Oddi括约肌是一组围绕胆胰管末端，起源于前肠腹侧基底部的肌群，长度为6～10mm，由胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹部括约肌构成。Oddi括约肌功能发生障碍时，表现为胆总管远端胆汁排出不畅、胆总管扩张或胆总管远端开口异常松弛，从而导致消化道液逆流入胆管，增加胆道逆行感染机会。此2种情况都是胆管结石形成的重要诱因［38］。因此，Oddi括约肌功能障碍是胆管结石形成的根源。然而，目前Oddi括约肌功能障碍的诊断较困难，缺乏有效、安全的检测手段［39］。3复杂肝外胆管结石治疗原则与策略
要达到“取净结石、去除病灶、解除狭窄、通畅引流”肝外胆管结石的治疗目标，应选择正确的手术方法。3.1选择ERCP还是经腹手术取石
经多次手术后复发的肝外胆管结石患者，由于原手术部位粘连，再次手术取石时无论选择开腹或腹腔镜手术，技术难度和创伤均较大。此时应用ERCP取石是一种相对微创的选择。ERCP能否实施，除技术条件外还取决于患者有无肝门部胆管狭窄、是否合并肝内胆管结石以及结石的数量与大小［40］。对于存在肝门部胆管狭窄的患者，不提倡应用ERCP取石，因为其无法解除胆管狭窄，且术中切开十二指肠乳头后将导致反复发作的逆行性胆道感染。此类肝外胆管结石患者，提倡经腹手术取石。3.2选择单纯胆管切开取石还是胆肠吻合术
导致肝外胆管结石多次复发的原因包括胆管狭窄合并肝内胆管结石和Oddi括约肌功能障碍等［41-43］。在明确病因前提下，为防止术后复发，均应在取净结石后行胆肠吻合术。为防止“污水池”综合征，胆肠吻合术的方式应选择离断胆总管的胆肠端侧吻合。对于肝门部胆管狭窄，应在肝门部切开狭窄环后行肝门胆管空肠Roux-en-Y吻合术［44］。3.3选择一期手术还是分期手术
选择一期手术还是分期手术取决于2种情况：(1)存在肝硬化门静脉高压症时，要判断肝硬化与静脉曲张的严重程度及评估胆道手术的复杂程度。如果术前评估发现肝外胆管结石较多，同时合并肝门部胆管狭窄，手术较为复杂，极易在术中引起大出血，此时可先行门静脉高压分流手术，待门静脉压力降低、肝十二指肠韧带内曲张静脉减少再行确定性手术［37］。(2)存在严重胆道感染时，患者不耐受长时间复杂手术，可先行PTCD或ERCP下鼻胆管引流，若已行开腹手术，术中预估手术复杂、时间长，可先找到肝外胆管，在狭窄胆管近端放置T管外引流，二期手术再取净结石。4选择适宜的手术技术与取石技术
4.1粘连分离技术
经多次胆道手术后再手术，需要选择适宜手术切口。应避免原手术切口，进腹后用小功率电刀，仔细分离切口与脏器的粘连，再逐步向肝门部解剖，分离十二指肠、胃窦、横结肠与肝门的粘连，显露肝十二指肠韧带内的肝外胆管。原T管窦道和肝圆韧带残端都可作为向肝门部解剖的标识［25］。娴熟的粘连分离技术，可减少脏器损伤，防止术后肠瘘等并发症发生。4.2围肝门外科技术
肝门部胆管狭窄合并结石嵌顿是肝外胆管结石治疗难点，只有打开狭窄环才能取出结石并解除胆管狭窄。此时可应用肝门板降低技术或肝中裂劈开技术，敞开肝门，显露被结石嵌顿的狭窄胆管，切开狭窄环，取出结石，待肝门整形后再行胆肠吻合术［6］。4.3胰门板降低技术
巨大结石嵌顿于胰腺段胆管且无法经碎石取出时，可采用胰门板降低技术［45］。与肝脏遮挡胆管进入肝脏存在的肝门板类似，胰腺也包绕进入胰腺实质的胆总管第三段，笔者将此称为“胰门板”。手术操作中首先逐支离断十二指肠与胰腺以及胆管前壁之间的小分支血管，将十二指肠球部与胰腺、胆管彻底分开，显露胆管进入胰腺的胰实质即“胰门”，然后从胰腺与胆管前壁开始，环周逐支离断胆管与胰腺之间的小血管分支，显露胰腺段胆管的狭窄环，切开此狭窄环，取出嵌顿的铸型结石，再将胆管切口对拢缝合［46］。4.4Oddi括约肌切开成形术
对于术中发现Oddi括约肌内结石嵌顿，若经胆道镜无法碎石取出，可切开十二指肠降部外侧壁，找到十二指肠乳头，行Oddi括约肌切开成形术，取出嵌顿于括约肌内的结石［47］。4.5胆道镜碎石与取石术
对于肝外胆管结石，切开肝外胆管后建议在胆道镜直视下取石，如结石嵌顿或巨大，可用液电或激光碎石，不建议使用胆道探子和取石钳等盲目取石。对于碎石失败患者，应结合围肝门外科技术或胰门板降低技术等，打开胆管狭窄环再结合胆道镜取石，切忌暴力、盲目取石，导致胆管损伤，尤其是胆胰肠结合部损伤。5结语肝外胆管结石嵌顿、结石残余与复发是肝外胆管结石治疗的3个难点。肝外胆管纤细合并严重胆道炎症、胆管壁炎性增厚会增加治疗难度及术后胆管狭窄发生的可能性。肝门部胆管与胆总管远端是结石最易嵌顿的2个部位。肝外胆管结石的治疗需选择适宜的手术路径与取石技术，合理选择ERCP指征，正确把握胆肠吻合术的适应证，在防止肝外胆管医源性损伤的前提下取净结石［48］。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献参考文献略
本文引用格式王坚,陈炜.复杂肝外胆管结石的治疗策略［J］.中华消化外科杂志,,18(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..
WangJian,ChenWei.Treatmentstrategiesof