时间：-06-28中午12:08至下午14:05分。
地点：医院（已改名为山东省立三院）ERCP手术室。
事件回放：
病例特点：患者是70岁的老年男性，因“全身皮肤粘膜*染7天”入院，既往有“脑干出血、肝炎”等病史，左侧偏瘫，长期卧床，体重约斤。腹部CT示：胆总管上段结石，肝内外胆管扩张，胆囊炎，葫芦胆。直接胆红素65umol/L，ALT50u/L，AST78u/L，GGTu/L，ALPu/L。白蛋白30.2克/升。
术前讨论：我阅读CT片，发现结石直径约2.0cm,，结石密度影有点骨头密度，拟行ERCP+EST+球囊扩张+碎石+ENBD术。张明老师：患者中风后遗症，长期卧床，肥胖，颈短，手术风险大，建议麻醉科在插管全麻下手术比较安全。丁辉老师：患者基础病多，麻醉风险也可能大，需要做好充分的病情沟通。张锎主任：同意大家的意见，有脑出血病史，基础病多而重，多斤重的老年肥胖患者，宜在插管全麻下行ERCP术，尽量缩短操作时间。
手术经过：这是一例高风险病例，取左侧卧位，气管插静脉麻醉满意后，由我做助手，张主任亲自操作，顺利抵十二指肠降段找到乳头，拉直镜身，对位，对线都容易。在乳头左上角11点方向挑起，小钮轻微左旋，把乳头嵴方向拧直，“UP”进入共同通道的胆管方向，进导丝，一次性插管成功，回抽胆汁，刀跟进在肝门部适量打点造影剂，让肝内胆管稍微显影，边退刀边造影，胆总管扩张明显，最宽处直径约2.3cm，胆总管中段见一处大小约2.0×3.2cm充盈缺损，胆总管下段相对狭窄，直径约1cm，长约3cm。
张主任术中设计治疗思路：行大切开，根据胆管出口段直径选择12mm扩张气囊扩张，然后行机械碎石和取石治疗。按照设计的思路进行：行乳头大切开，用12mm扩张球囊扩张乳头开口及胆总管下段。透视下可见扩张气囊顺利打开，无蜂腰。乳头无出血。插入奥巴BML-4Q碎石网蓝，并套住了结石，送到胆总管中段碎石，我感觉碎石器手柄绞石钮象有弹簧要往回弹的感觉，非常吃力，张主任叫我松一松紧一紧，交替进行缓慢继续加力，突然“咔哒”的一声，碎石网蓝手柄钢头断了。
张主任说应该是石头超硬，碎石器钢杆刚性自动保护断裂了。退出手柄，果然发现碎石蓝线的钢杆从中间断裂。张主任说没关系，咱们做应急碎石吧。退出镜子和碎石网蓝外鞘，沿碎石网蓝内鞘进应急碎石器，拟绞碎套住处结石的网蓝的结石，在透视下理顺碎石器鞘管与胆管同轴向，拉紧并锁住网线，慢慢绞！透视下看到结石仍然纹丝不动毫无变化。又是“哒”的一声，应急碎石器手柄三处被蹦断了。
结石那么硬啊！张主任沉着应战：目前先想办法把网篮拿出来，可以烧断三根钢丝，提拉剩余一根钢丝就可以把网篮取出来，把氩气刀推来，把功率调至W。先在体外做试验，5秒就把碎石网蓝的钢线烧断了。把氩气刀喷头送到乳头口，拟烧断碎石网蓝三根钢丝，钢丝贴着粘膜了，把应急碎石器外鞘重新送进去，尽可能往里送，使网蓝与肠粘膜留出一点空隙，氩气刀对着钢丝持续烧，盯着肠壁粘膜没有损伤的迹象，持续约10分钟，钢丝都无法烧断。
想烧断钢丝取出网篮的计划失败。改方案，用激光打。把Spyglass和双频激光碎石光纤接上，准备激光碎石，再取出嵌顿的网蓝。Spyglass插入胆道，清晰可见巨大结石，激光光纤对准结石，准备碎石时，脚踏开关后激光竟毫无反应，唉，关键时候激光掉链子了。
我有点急了：怎么办？还有招吗？张主任说：打电话联系COOK公司立即送一个新的应急碎石器过来，咱们可以再试试继续机械碎石，只要再应用一个碎石器把网篮头端套住绞变形就可以取出网篮。马上换用奥巴BML-3Q碎石网蓝，看看能不能把嵌顿的4Q网蓝套住，然后绞碎。我问张主任4Q碎石网蓝与3Q碎石网蓝有何区别？张主任说：“3Q碎石网蓝张开最大直径是4.2cm，比4Q网蓝大1.0cm；外鞘也比4Q碎石网蓝要粗大，网篮钢丝比4Q的粗，刚性更大，但是操作难度也会大一些，只要能套住嵌顿的4Q碎石网蓝就可以绞，能绞多少算多少，现在是想办法撤退，而不是进攻了”。张主任把粗大的3Q碎石网蓝送入胆总管下段，因为结石在末端嵌顿，与胆管壁无空间，很难套石。但是经过几个来回的“较量”，终于套住了结石的上1/3和4Q网篮的先端部钢头。“绞”！结石绞碎了少许，4Q碎石网蓝变形了，终于被“解救”出来了。
警报解除，丁辉老师说：算了吧，放个支架，以后再取石吧。张主任说：病人目前生命体征还稳定，再进去球囊造影评估一下看看情况再说吧，行球囊造影显示结石还是很大，直径约2.0cm。
这时，COOK新的应急碎石器也送到了，张主任看到“援*”来了就踏实了，说：再来一个15mm扩张球囊，看看能否把胆管及开口再扩开一下。进带导丝的扩张球囊时，导丝总往胆囊管方向走，不往胆内胆管方向走，张主任说，这种情况如果扩张的话就是扩胆囊管了，是有危险的。退出导丝，反复理顺镜子与胆道轴向，导丝成功置入肝内胆管。置入扩张球囊，用手推注射泵扩张，造影显示胆总管下段仍有相对狭窄，15mm的球囊不能完全打开，张主任说：不能再扩了，再扩可能会有撕裂的危险。
又换了一个新的奥巴BML-3Q碎石网蓝，把这个结石再碎掉吧。好！粗大的3Q碎石网蓝进入胆总管，并套住了这个“金刚石”，把胆道与套住结石的3Q碎石网蓝理顺成同轴，“绞”！碎石手柄碎石钮的张力好大啊！张明老师说：“碎石网蓝的外鞘管中部打皱了”，张主任说：“不用怕，继续绞，我们有新的应急碎石器呢”！终于看到张明老师的手上有突破感，透视下结石终于变小了，取出少量黑色结石。
我问：还继续吗？监控室的丁辉老师说：病人基础病多，快2小时了，操作时间偏长了，建议放置鼻胆管引流，结束手术吧。张主任说：好！现在这颗“金刚石”大部份已被绞碎，一周后再取结石会容易很多的了。
张主任总结：今天遇到的罕见超硬结石病例。第一个奥巴4Q碎石蓝，蓝线自手柄处蹦断，换cook应急碎石器，碎石手柄三处被蹦断，换spy激光，结果激光故障了，继续换奥巴3Q碎石器，套住嵌顿的网篮和部分结石再碎，取出网篮，再碎石，取出部分结石，鼻胆管，顺利下台。结石嵌顿比较少见，但是像如此之坚硬的结石确实罕见。应急碎石器平时在ERCP治疗中非常少用，但是只要开展ERCP，这是个必备器械。另外结石嵌顿后还有一种处理方法今天不适用，就是牵拉嵌顿的蓝线，用针刀在乳头上半部分做几处切开。今天该病例不适用是因为结石不是嵌顿在乳头，而是嵌顿在胆管下段。今天现场演示了结石嵌顿后处理的几种处理方法，大家应该好好回顾总结一下。还有一点就是结石如果嵌顿在胆管时不建议用更大的气囊继续扩张，那样做气囊会压着石头扩，会造成胆管损伤或穿孔。另外遇到困难时千万不要慌，要开动脑筋积极想对策。
后记，患者术后恢复良好，于一周后再次行ERCP取石术，用普通网蓝顺利取出胆总管残余结石。
观后感：这场“金刚石”遭遇战，张锎主任率领他的团队沉着、冷静应对突如遭遇胆总管巨大“金刚石”嵌顿，整个过程有条不紊，环环相扣，英勇奋战，以损毁了三件“重型武器”代价，在“全身而退”的同时，成功绞碎“金刚石”！充分体现了张锎主任“久经沙场、身经百战”，有超强的应变能力。实战经验不是一般的丰富。
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声明：以上是子敬（医院潘新智）在医院（山东省立三院）肝胆内镜科进修ERCP的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与老师无关。
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