老年右上腹痛，可能危及生命。走出诊断陷阱，治疗却不轻松。
临床上，引起老年右上腹痛的疾病虽然很多，右上腹痛譬如肝脏、胆囊、胆道、心脏、胰脏、十二指肠、右肾、大肠右段的疾病，但是如果加一个发热症状，其它疾病便丢盔弃甲，肝胆系感染便成为主要原因。随着人口老龄化的增加，急性胆囊炎日益增多，急性坏疽性胆囊炎是胆囊炎的最后阶段，是急性胆囊炎中的一种严重类型，在老年人群发生率可达30%左右[1]。诊断不及时，可能危及生命。有鉴于此，兹复习相关文献，就老年急性坏疽性胆囊炎的临床特点、诊断与治疗作一综述。一、临床认识急性坏疽性胆囊炎是急性胆囊炎中病情较为严重的一种，除具有急性胆囊炎的一般规律外，还有病情重、发展快、合并症多等特点，以老年人患病多见。一经诊断，合理的手术方法是提高治愈率降低死亡率的关键。如不能及时正确诊断治疗，后果严重。二、危险因素许多学者就发生急性坏疽性胆囊炎的危险因素做过报道。
龙涤[2]等回顾性分析例因急性胆囊炎行胆囊切除术的病例资料提示，年龄、性别、糖尿病和白细胞计数是坏疽性胆囊炎的最主要危险因素，早期诊断和手术治疗可降低急性坏疽性胆囊炎的发病率和病死率；刘涛[3]等用单因素和多元回归分析筛选急性胆囊炎并发胆囊坏疽的相关危险因素回顾该院例急性胆囊炎行胆囊切除术病人的临床资料，结果显示对白细胞计数升高(≥15×10~9/L)、体温(≥38．0℃)和无结石性急性胆囊炎的病人应警惕胆囊坏疽的可能。排除合并胆道结石、急性胆管炎及或急性胰腺炎后，谷丙转氨酶和血清总胆红素升高也是胆囊坏疽的提示因素；王志*[4]等则报道，除坏疽性胆囊炎的预测因素为体温大于或等于38.0℃、非结石性胆囊炎、白细胞总数大于或等于10.0×/L等因素外，年龄大于或等于70岁也是发生坏疽性胆囊炎的危险因素。综上所述，急性坏疽性胆囊炎的危险因素很多，*疸及肝功损害是提示因素；发热、高龄、白细胞计数增多、无结石性胆囊炎患者是主要危险因素；糖尿病是不可忽视的危险因素。老年人身体抵抗力差，多伴有全身性动脉硬化，而胆囊动脉为终末动脉，当胆囊发炎、肿胀时胆囊动脉易痉挛、栓塞，造成胆囊缺血坏死[5]。是发生上述危险因素的病理生理基础。由于老年人病理、生理改变具有特异性，临床表现不典型、病情发展快、常并多种疾病。患者自身基础疾病如糖尿病所表现出的临床症状可能会掩盖胆囊病变的相关症状。三、临床特点复习近年来文献，老年急性坏疽性胆囊炎具有以下特点[5-7]：
（１）临床表现不典型：患者器官功能减退、应激反应迟钝而临床症状不典型。如寒战、高热、剧烈腹痛症状不明显，部分患者由于腹肌萎缩，腹壁肌力弱、皮下脂肪多，出现腹膜炎时反应性腹肌强直等体征轻，临床表现比实际病理变化轻微，可致误诊漏诊。（2）穿孔发生率高：胆囊发生炎症和肿大，导致胆囊壁的张力增高和动脉管壁受压，使胆囊缺血坏疽、穿孔；老年性的动脉硬化性改变亦可以累及胆囊血管，局部组织的供血较差，加之急性胆囊炎时，胆囊小动脉均有不同程度梗塞，影响胆囊血供，胆囊易出现坏疽、穿孔。因此，老年急性胆囊炎出现下列情况应高度怀疑为坏疽性胆囊炎或已穿孔：右上腹持续性疼痛不能缓解，或疼痛突然减轻，但很快出现全腹疼痛者；右上腹可触及肿大胆囊或包块及腹膜刺激征明显者；自觉临床表现轻，但全身中*症状严重者；白细胞、体温升高，较早出现弥漫性腹膜炎或感染性休克者；腹壁彩超检查提示胆囊急性炎症伴腹腔积液者。（３）病情重、变化快，并存内科病多：老年患者大多并存心血管疾病和糖尿病，更易引起坏疽性胆囊炎。（4）手术难度大：急性坏疽性胆囊炎往往其肝门部、胆囊三角、肝十二指肠韧带充血、水肿、渗出、化脓，粘连广泛，手术时极易造成医源性损伤。四、临床诊断上述高度怀疑坏疽性胆囊炎或已穿孔的情况可以看作主要诊断线索。对老年患者不能简单根据其临床表现判断病情，应仔细询问病史及查体，并结合并超声检查、CT检查及实验室检查，可以及早明确诊断。五、治疗策略1.老年人急性坏疽性胆囊炎应尽早诊断，兼顾处理基础病及其它并发症，应争取在起病后24h内(或入院后的最短时间内)内急诊手术，并选择适当的手术方式[6，8]。2.及早诊断，做好术前准备，采取积极手术治疗，可以有效提高患者的治愈率，保证患者安全[5]。3.急性坏疽性胆囊炎，其肝门部、胆囊三角充血，水肿，粘连广泛，导致三角区解剖关系不容易辨别，手术往往引起医源性胆管损伤。为了防止医源性胆管损伤，手术方式的选择，应根据患者的全身和局部的情况下，按照简单，快速，安全，有效的原则[6]。4.发挥微创技术优势。给予老年急性坏疽性胆囊炎患者腹腔镜胆囊切除术较传统的开腹胆囊切除手术进行治疗有利于减少手术时间，加快患者首次肛门排气时间，降低手术并发症的发生概率[9]。5.对急性非结石性胆囊炎要重点观察，因其有相当高的坏疽及穿孔率。在严密观察下行积极的非手术治疗，一旦病情恶化，及时施行手术。根据患者病情轻重、年龄大小及有无并发症而进行个性化治疗，包括保守治疗、胆囊穿刺引流和手术治疗[8]。总之，临床上遇到老年右上腹痛，心中要时刻想到急性坏疽性胆囊炎。忘记这个病，后果很严重；想到这个病，让你出困境！急性坏疽性胆囊炎具有高危性，及早诊断，做好术前准备，采取积极手术治疗，可以有效提高患者的治愈率，保证患者安全。参考文献[1]邬叶峰，赵登秋，朱威.老年人急性坏疽穿孔性胆囊炎例临床分析.中华老年医学杂志，，28（4）：-[2]龙涤，方富义，闭永浩，等.急性坏疽性胆囊炎的危险因素分析.实用医学杂志，，26（5）：-[3]刘涛，金志明，李小恩，等.急性坏疽性胆囊炎的相关危险性因素分析.外科理论与实践，，（2）：-[4]王志*，王加一，陈小莉.急性胆囊炎中坏疽性胆囊炎的临床预测因素.重庆医学，，41（2）：-[5]吴玉.老年急性胆囊炎临床特征及外科治疗体会——附50例报道.中国医药指南，，15（16）：-[6]邬叶峰，赵登秋，朱威.老年人急性坏疽穿孔性胆囊炎例临床分析.中华老年医学杂志，，28（4）：-[7]李自刚，*君.急性坏疽性胆囊炎临床特点和外科诊治效果观察.中国保健营养，，26（13）：57-57[8]王力，王云.老年人急性坏疽性胆囊炎的诊断与治疗.中国普通外科杂志，，（8）：-[9]郭炳.老年急性坏疽性胆囊炎采用腹腔镜切除术治疗的临床效果.中国继续医学教育，，（33）：57-59
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