急性腹痛
引言
疾病
1.定义
腹痛是临床上最常见的症状之一，通常是腹腔内脏器的器质性病变或功能紊乱的表现，腹腔外或全身性疾病也可引起腹痛。其特点为发病急、进展快、变化多，一旦延误诊断将会给患者带来严重后果。
2.病因
（1）急性腹痛
1）腹腔空腔脏器急性穿孔：胃及十二指肠溃疡急性穿孔、急性肠穿孔、急性胆囊穿孔等。
2）腹腔空腔脏器梗阻或急性扩张：急性肠梗阻、急性胃扩张、急性胃扭转、胆管结石等。
3）腹腔脏器急性炎症：急性胃炎、急性胆囊炎、急性系膜淋巴结炎、急性化脓性胆管炎等。
4）腹腔脏器破裂：肝脾破裂、异位妊娠破裂、卵巢破裂、腹主动脉破裂等。
5）缺血性疾病：肠系膜血管阻塞、大网膜扭转等。
6）胸腔疾病的牵涉痛：急性心肌梗死、食管裂孔疝、胸膜炎等。
7）变态反应性腹痛：腹型过敏性紫癜等。
（2）慢性腹痛
1）腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎等。
2）腹膜或脏器包膜的牵张。
3）消化道溃疡：胃及十二指肠溃疡等。
4）腹腔脏器的慢性扭转或梗阻。
5）胃肠道神经功能紊乱。
诊断
1.急性腹痛
（1）排除腹外病变引起的腹痛：如胸腔疾病，急性心肌梗死、急性心包炎等；并排除全身性疾病如中*性疾病、变态反应性疾病等。
（2）排除内科不需手术的急性腹痛：如肠痉挛、急性胃肠炎等。
（3）外科腹痛的特点：腹痛为主要症状，先于其他症状出现，可伴有恶心、呕吐、停止排便排气等症状。
（4）放射痛：胆绞痛一般放射至右侧肩背部，胰腺炎一般放射至左肩背部，泌尿系结石放射到同侧的腹股沟、会阴或大腿内侧。
（5）呕吐物性质可提示病变部位：如呕吐物为胃内容物，一般多为胃内病变或反射性呕吐；如含胆汁，一般提示高位肠梗阻；如有粪样物则提示低位梗阻。
（6）粪便情况有助于明确诊断：肠梗阻时，常停止排便、排气；绞窄性肠梗阻，可出现腹泻；胆管梗阻时，可为白陶土便。
（7）伴泌尿系统症状：如尿频、尿急、尿痛、血尿等症状多提示泌尿系统疾病。
（8）女性患者须结合月经史和性生活史：停经，可提示异位妊娠破裂；不洁性交史，应考虑盆腔炎。
（9）鉴别诊断：炎症性腹痛，多呈持续性，并逐渐加重；急性穿孔性腹痛，多突然发生，呈持续性，范围逐渐扩大；梗阻性腹痛，多呈阵发性，绞痛。
2.慢性腹痛
（1）腹痛特点有助于病变部位的诊断：如患者伴呕吐，常提示胃及十二指肠病变；伴腹泻，多提示病变在肠道；伴便血，则提示下消化道病变等。
（2）既往史与个人史：疫区接触史可提示血吸虫病等，不洁饮食史提示慢性痢疾等，手术史是肠粘连的诱因，肺结核提示肠结核等。
（3）疾病特点：消化性溃疡患者腹痛具周期性、节律性；慢性肝炎表现为厌油、厌食；慢性胆囊炎患者进食油腻食物可引起腹痛等。
3.辅助检查
（1）实验室检查：血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质检测等。
（2）X射线、B超、CT、内镜、动脉造影、诊断性腹腔穿刺或灌洗等。
治疗
1.病因治疗
急性腹痛应尽早明确病因，进行有效的病因治疗。必要时尚须急诊手术治疗。
2.对症治疗
（1）空腔脏器性疾病所致腹痛，可用颠茄、阿托品等抗乙酰胆碱解痉止痛药物。
（2）实质脏器病变引起腹痛，可用镇静剂如地西泮等、镇痛剂如平痛新等。
（3）疼痛剧烈而非外科急性腹痛，可采用可待因、美沙酮、哌替啶、吗啡等麻醉药品。注意：急性腹痛在未确诊前不可轻率应用吗啡类止痛剂，以免掩盖病情。
（4）急性腹痛引起脱水、电解质和酸碱平衡紊乱及休克者，应积极补液纠正。
一、急性阑尾炎
疾病
1.定义
急性阑尾炎是发生在阑尾的急性炎症，是最常见的外科急腹症，也是腹部外科常见病之一。多发生于青年人，20～30岁为最多，且男性发病率高于女性，男：女=2～3：1，到目前为止急性阑尾炎仍有0.1%～0.5%的死亡率。
2.病因
急性阑尾炎的发生与阑尾解剖上的特点密切相关，归纳起来阑尾炎的发生与下列因素有关：
（1）阑尾管腔的梗阻：阑尾管腔细窄，开口狭小，远端封闭呈一盲端，壁内有丰富的淋巴组织，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基本原因。梗阻的原因：①粪石阻塞：粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。②淋巴滤泡的增生：阑尾黏膜下层有比其他肠管更丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀均会引起阑尾腔的狭窄。③阑尾本身：阑尾系膜过短，炎症性粘连可导致阑尾腔的阻塞。④其他异物：食物残渣、寄生虫的虫体和虫卵均可导致阑尾腔阻塞。
（2）细菌感染：阑尾腔内有细菌存在，主要为大肠杆菌、肠球菌和各种厌氧菌。细菌侵入阑尾壁的方式有：①直接侵入：细菌由阑尾黏膜面的溃疡侵入，并逐渐向阑尾各层发展，引起化脓性感染。②血源性感染：细菌经血液循环到达阑尾。③邻近感染的蔓延：阑尾周围脏器的急性炎症直接蔓延波及阑尾可引发阑尾炎。
（3）其他：与急性阑尾炎发病有关的因素还有饮食习惯、遗传因素和胃肠道功能障碍等。胃肠疾病引起胃肠功能活动发生障碍，导致阑尾壁肌层和血管的反射性痉挛，使阑尾腔梗阻，阑尾组织血供障碍易造成局限性或整个阑尾黏膜或壁层组织的损伤、坏死，继发感染。
诊断
1.临床表现
（1）症状
1）腹痛：典型的腹痛起自上腹部或脐部，数小时后转移并固定在右下腹。此种转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型症状。部分患者一开始就是右下腹痛，疼痛呈持续性。腹痛的程度和特点因人而异，但与阑尾炎的病理类型关系密切。单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛，而化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛。急性阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎时，可能因突然穿孔减压或阑尾坏死使神经失去感受传导能力，患者腹痛减轻，但可很快出现全腹剧痛和腹膜炎表现。因此，腹痛突然减轻不一定是好转的征象，必须结合体征综合判断。
2）胃肠道反应：恶心、呕吐为仅次于腹痛的常见症状，在早期多与反射性幽门痉挛有关，而晚期多与阑尾穿孔弥漫性腹膜炎导致麻痹性肠梗阻有关。约1/3的患者有便秘或腹泻的症状。腹痛早期的大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，而阑尾穿孔后的盆腔脓肿不仅便次增多，甚至出现里急后重。
3）全身反应：急性单纯性阑尾炎患者全身症状并不明显，体温在37.5～38.0℃。当阑尾化脓、坏疽或穿孔后，可出现明显的全身症状如寒战、高热、反应迟钝或烦躁不安，如处理不当可致弥漫性腹膜炎、中*性休克等严重后果。
（2）体征
1）右下腹压痛：右下腹固定压痛是急性阑尾炎最主要和典型的体征。压痛点一般位于右髂前上棘与脐连线中外1/3交接处。由于阑尾位置和炎症范围的不同，压痛点的部位亦可随之改变；盆腔位阑尾炎压痛可在右腹股沟韧带下段内上方，盲肠后位阑尾炎压痛可在右腰部。阑尾炎症程度较轻时，压痛可能也较轻；阑尾炎症程度重时，压痛可能也较重。但这并不是绝对的，如年老体弱、反应差的患者其炎症有时即使很重，但其压痛感也可能比较轻微。压痛表明阑尾炎症的存在和其所在的部位，较之转移性腹痛更具诊断意义。
2）反跳痛：压在局部的手渐次加压，然后抬手放松，此时患者感到该处腹内剧痛为阳性，提示腹膜炎症的存在。阑尾部位压痛和反跳痛同时存在，对诊断阑尾炎比单个存在更有价值。
3）特殊体征：①结肠充气试验（Rovsing征）：检查者用手掌按压左下腹部，或沿降结肠向上腹用力推挤，如右下腹疼痛加重即为阳性。②腰大肌试验：患者左侧卧位，左下肢屈髋屈膝，右下肢伸直并过度后伸，如出现右下腹痛即为阳性。提示炎性阑尾位置较深或盲肠后位紧贴腰大肌。③闭孔内肌试验：患者仰卧位，屈右髋右膝并内旋时阑尾部疼痛为阳性。提示阑尾位置低，贴近闭孔内肌。④直肠指检：阑尾位置低或盆腔位阑尾炎时，直肠指检在直肠右前方有触痛。
2.诊断依据
（1）临床表现：①发病较急，多有转移性右下腹痛，也可起病时即为右下腹痛，伴恶心、呕吐及不同程度发热。②右下腹局限性压痛、反跳痛及肌紧张。③血白细胞计数及中性粒细胞增高。
（2）鉴别诊断：须与如下疾病相鉴别：胃及十二指肠溃疡急性穿孔、急性胆囊炎、右侧输尿管结石、右侧宫外孕破裂、右侧卵巢囊肿扭转等。
3.辅助检查
（1）实验室检查：大多数急性阑尾炎患者的白细胞计数和中性粒细胞比例增高，一般为（10～15）×/L，随着炎症加重，白细胞数可达到20×/L以上。但年老体弱或免疫功能受抑制的患者白细胞数不一定增多，可能反而下降。尿、粪常规检查的目的，主要在于鉴别输尿管及肠道疾病，以及除外糖尿病等慢性病。在少数急性阑尾炎患者，由于阑尾邻近输尿管或膀胱，尿内可发现少量白细胞和红细胞。
（2）影像学检查：①腹部X射线平片可见盲肠扩张，右下腹软组织块影，液气平面等。②B超对阑尾周围脓肿、阑尾包块、弥漫性或局限性腹膜炎、盆腔脓肿的诊断均有帮助。急性阑尾炎B超显示靶样结构图像。③CT可显示阑尾周围脓肿及其与邻近组织的关系。④腹腔镜检查可直视阑尾情况，但腹腔镜检查对有腹腔粘连和盲肠后位阑尾炎难以观察。
治疗
1.治疗原则
急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术治疗。非手术治疗仅适用于早期单纯性阑尾炎或有手术禁忌证者。
2.成功治疗的目标
①手术切除阑尾，症状、体征消失，切口愈合，无并发症；②非手术治疗后症状、体征消失。
3.治疗方案
（1）非手术治疗
1）适应证：①急性单纯性阑尾炎；②阑尾脓肿或局限性腹膜炎，范围不超过右下腹部，无扩散趋势；③年老体弱伴有严重心肺功能不全不能耐受手术者。
2）治疗方法：患者卧床休息，进流质或半流质饮食，对阑尾脓肿或局限性腹膜炎患者应常规足量应用抗生素。
（2）手术治疗：阑尾切除术是治疗急性阑尾炎最基本最有效的措施，手术并发症少、安全度大，绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。不同临床病理类型的急性阑尾炎选择不同的手术方法。①急性单纯性阑尾炎，行阑尾切除术，切口一期缝合。②急性化脓性或坏疽性阑尾炎，行阑尾切除术，如腹腔内有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置乳胶片引流。③急性阑尾炎穿孔引起的腹膜炎，应尽量切除化脓或坏疽的阑尾，清除腹腔脓液，若脓液比较局限，一般不冲洗腹腔，以免感染扩散。④阑尾周围脓肿如无局限趋势，行切开引流；如已局限在右下腹，病情稳定，可予抗生素，加强支持治疗，以促进脓液吸收。如肿块缩小，体温正常，可于出院3个月后再行阑尾切除术。
二、急性梗阻化脓性胆管炎
疾病
1.定义
急性梗阻化脓性胆管炎是化脓性细菌感染引起的胆道系统的急性炎症。一般在胆总管和肝总管急性梗阻的基础上发生，具有发病急、病情重、变化快、并发症多和死亡率高等特点。
2.病因
引起急性梗阻化脓性胆管炎的最常见原因，首先是胆管结石和胆道感染，其次可见于胆道狭窄、胆道蛔虫、胆管肿瘤等。
诊断
1.临床表现
本病起病急骤，病情进展快，典型的症状是腹痛、寒战高热、*疸。突发性剑突下、右上腹胀痛、绞痛或撕裂样疼痛，为持续性，阵发性加剧，可向肩背部放射。继而寒战、高热、恶心、呕吐，高热常在寒战后出现，在40℃以上，呈弛张热，随之出现*疸。有的病情发展迅猛，在未出现*疸前已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状，并继续发展至全身发绀、低血压、休克；严重者，可在短期内死亡。
体征有巩膜*染或全身皮肤*染，右上腹及剑突下肌紧张和压痛，肝脏肿大，肝区叩击痛，可触及肿大的胆囊，有的出现烦躁不安，血压降低，体温常在40℃以上。
2.诊断依据
（1）病史：多有胆道系统感染的病史。
（2）临床表现：起病急骤，发展迅猛。全身中*症状严重，右上腹痛、寒战高热、*疸、休克与精神症状，右上腹肌紧张、压痛、反跳痛。
（3）鉴别诊断：须与如下疾病相鉴别：急性胰腺炎、胆道蛔虫、传染性肝炎、毛细胆管性肝炎、壶腹部周围癌等。
3.辅助检查
（1）实验室检查：外周血白细胞及中性粒细胞数明显升高。白细胞数常＞20×/L，并可出现中*颗粒，休克者血小板计数降低，水、电解质紊乱，代谢性酸中*，肝、肾功能损害。
（2）影像学检查：B超可发现肝内外胆管扩张及了解扩张程度，了解胆囊情况。上腹部CT可检查是否存在急性坏死性胰腺炎。
治疗
1.治疗原则
（1）首要措施是解除胆道梗阻。
（2）病情危重者，先积极抗休克治疗，做好手术准备，尽早实行手术治疗。
（3）病情危急不能手术时，可考虑作经皮肝胆管穿刺置管引流，待病情稳定后，争取做根治性手术。
2.成功治疗的目标
①手术后症状、体征消失，引流管拔除，胆管造影无结石或异物存留，切口愈合，无并发症。②非手术治疗后，症状、体征消失。
3.治疗方案
（1）非手术治疗：既是治疗手段，也可作为术前准备。解痉止痛，保持呼吸道通畅，给氧、输血、输液，纠正循环血容量不足和水、电解质紊乱，必要时输注低分子或中分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐可扩充血容量，降低血液黏稠度，解除红细胞聚集，疏通微循环，同时具有预防DIC的作用。经皮肝穿刺引流术和经十二指肠镜胆道引流术在患者不能耐受手术时可暂时缓解症状。病情较轻者，经过积极非手术治疗病情可好转；病情较重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术治疗。
（2）手术治疗：手术的目的为解除梗阻，通畅引流。手术应力求简单、有效。常采用的手术方法有：胆总管切开取石减压引流术、胆总管或肝管切开减压引流术、胆肠吻合术、胆囊切除术或胆囊造瘘术、肝叶切除术等。
三、急性胰腺炎
疾病
1.定义
急性胰腺炎是指多种病因致胰酶被激活，引起局部胰腺炎症反应的一种常见急腹症，可伴有或不伴有其他器官功能的改变。本病可发生于任何年龄，但多发于20～50岁的青壮年，女性患者稍多于男性，男女之比约为1：1.7。
2.病因
任何原因造成酶原不适时的提前激活，使其对胰腺自身及其周围脏器产生消化作用，是发生急性胰腺炎的始动因素。在我国以胆道疾病为主，西方国家主要与过量饮酒有关。
（1）胆道疾病：胆道结石、胆道蛔虫病、奥狄（Oddi）括约肌炎性水肿为常见病因。胆总管末端受阻，胆汁经“共同通道”反流入胰管，感染胆汁中的细菌能使胆汁中的结合胆汁酸变为游离胆汁酸，游离胆汁酸对胰腺有损伤作用，并能将胰液中的磷脂酶原A激活成为磷脂酶A，进而引起胰腺组织坏死，产生急性胰腺炎。
（2）饮酒过量：酒精进入血液可直接损伤胰腺组织。酒精可刺激胰液分泌并可引起奥狄（Oddi）括约肌痉挛和胰管梗阻，造成胰液进入胰腺组织间隙，胰蛋白酶原被胶原酶激活为胰蛋白酶，胰蛋白酶又激活磷脂酶A、弹力蛋白酶、糜蛋白酶等，对胰腺产生自我消化作用。
（3）十二指肠液反流：穿透性十二指肠溃疡、十二指肠炎性狭窄、环状胰腺、十二指肠憩室、胰腺钩突部肿瘤等，可致十二指肠内压力升高、十二指肠内容物反流入胰管、十二指肠内容物中含有的各种胰酶被激活后可对胰腺组织产生消化作用。
（4）其他因素：手术或外伤致胰腺血供障碍、病*感染、高钙血症、高脂血症、肾功能衰竭、妊娠、遗传因素等，也是胰腺炎的致病危险因素。
诊断
1.临床表现
（1）腹痛：上腹突发性剧痛，呈持续性向腰背部放射，伴阵发性加剧，可波及全腹。疼痛常在饱餐、油腻饮食或饮酒之后发作。
（2）腹胀、恶心、呕吐，且呕吐后腹痛不能缓解。
（3）部分患者可出现高热、*疸、低钙抽搐、消化道出血。
（4）腹膜炎体征：上腹部甚至全腹部均有压痛、反跳痛、肌紧张，压痛以上腹部最明显。
（5）出血坏死性胰腺炎，胁腹部和脐周皮下有淤血斑，分别称为格雷特纳（GreyTurner）征和卡伦（Cullen）征。
（6）多器官功能衰竭、ARDS和中*性脑病。
2.诊断依据
（1）临床表现：急性起病伴呕吐、腹胀、体温升高和心率加快，有不同程度的腹膜炎体征。
（2）鉴别诊断：须与如下疾病相鉴别：急性胆囊炎、急性胃肠炎、消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻、急性肾绞痛、冠心病发作等。
3.辅助检查
（1）实验室检查：血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎最简单敏感的方法。Somogyi法正常值为40～U/L，超过U/L提示急性胰腺炎；Winslow法正常值为8～32U/L，超过U/L才有诊断意义。约90%的患者出现血清淀粉酶升高，一般发病后2h开始升高，24h达高峰，4～5d后逐渐降至正常。尿淀粉酶正常值为80～U/L，一般在发病后24h才开始升高，48h达高峰，1～2周恢复正常。血钾、血钙、血磷降低，白细胞计数在12×/L以上，乳酸脱氢酶和SGOT均升高。
（2）诊断性腹腔穿刺：抽出血性液体，且淀粉酶超过1U/L，可诊断重症胰腺炎。
（3）影像学检查：①腹部X射线片可见十二指肠环扩张、充气明显以及出现前哨肠襻和结肠中断征等。②腹部B超可见胰腺均匀性或部分增大。③CT扫描示胰腺增大，胰周围边缘模糊，胰部分区域密度减低，胰管扩大或钙化。急性水肿性胰腺炎时，胰腺弥漫性增大，密度不均，边界变模糊，出血坏死型则在肿大的胰腺内出现皂泡状的密度减低区。
（4）腹腔镜检查：大网膜出现脂肪坏死斑块，大、小网膜充血、水肿，网膜出血；腹腔积液或急性胆囊炎。
治疗
1.治疗原则
按照不同的病因、不同的病期制订个性化的治疗方案。非手术治疗适用于单纯性水肿性胰腺炎，手术治疗主要用于胆源性胰腺炎和出血坏死性胰腺炎合并腹腔感染者。
2.成功治疗的目标
症状、体征消失，血清及尿淀粉酶恢复正常。
3.治疗方案
（1）非手术治疗
1）抑制胰腺分泌胰液：①禁食，胃肠减压；②药物，如生长抑素、阿托品或山莨菪碱等。
2）抗感染：选用能透过血胰屏障的抗生素，如三代头孢、甲硝唑、喹诺酮类等。
3）解痉和镇痛：吗啡、哌替啶类止痛剂，因可产生奥狄括约肌痉挛，不宜单独使用，宜与-2等药物同时使用。
4）抗休克，维持水电解质平衡和营养支持：①休克者立即输入平衡液，配血输入全血以恢复血容量；②营养：禁食期间行全胃肠外营养，给予复方氨基酸和葡萄糖液，给予适量胰岛素，手术后从空肠造瘘管给要素饮食以维持营养。
5）中药治疗：呕吐基本控制后，经胃管注入中药，呕吐不易控制者可用药物灌肠。
（2）手术治疗：主要用于胆源性胰腺炎和出血坏死性胰腺炎合并腹腔感染者。
1）手术指征：①出血坏死型胰腺炎诊断尚不明确，不能排除其他须做手术治疗的外科急腹症者；②出血坏死型胰腺炎已明确诊断或已并发胰腺坏死灶感染、脓肿、出血和假性囊肿者；③胰腺炎病因为胆源性如胆道结石或胆道蛔虫症者；④急性胰腺炎内科治疗进一步恶化者。
2）手术方法：原则上应解除病因、清除胰腺的坏死组织和引流脓肿。根据全身情况、病灶范围和发展程度选用：①胰腺包膜切开，坏死组织清除及胰床引流灌洗术。胰腺坏死组织局限或散在性斑块状坏死，可将包膜充分切开局部清除，胰腺床引流及术后灌洗。②胰腺规则性切除。坏死区域限于体、尾部者行胰腺体、尾部切除；病变广泛或坏死范围难以判断者，行胰腺次全切除或左半胰切除。③胰腺坏死组织清除术（病灶范围散在或周围条件不允许者）。④合并胆道疾病者，同时行胆道手术除去病因。⑤重症胰腺炎，有胰外侵犯，包括肠系膜血管根部，左、右结肠后区，胰床深面及升降结肠旁区坏死或皂化组织，应予清除，术后充分引流及灌洗。
四、急性胆囊炎
疾病
1.定义
急性胆囊炎是常见的胆道疾病，是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。其发病年龄多在20～50岁之间，男女发病的比例为1：1.5。95%的患者胆囊中存在结石，即结石性胆囊炎；约5%的患者没有结石，即非结石性胆囊炎。
2.病因
急性结石性胆囊炎多因结石梗阻在胆囊颈部或胆囊管内，致胆汁淤积、浓缩，刺激胆囊壁上皮引起炎症。由于胆囊腔内压力增高，胆囊壁受压而致组织坏死甚至穿孔。胆汁淤滞，易致细菌入侵引起炎症。致病菌可通过胆道逆行侵入胆囊，或经血循环或淋巴途径进入胆囊。致病菌主要为大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌。常见诱因是进食脂肪餐后，致胆囊强力收缩，易致结石进入胆囊管，发生梗阻而致病。
诊断
1.临床表现
腹痛是急性胆囊炎的主要症状。突发右上腹疼痛，呈钝痛或绞痛，常在进油腻食物之后。可放射至右肩或右腰背部。常伴有恶心、呕吐。大部分患者腹痛发作后出现发热，体温常在38～39.0℃之间，在老年人、免疫抑制的患者以及服用激素或非甾体抗炎药的患者体温可以正常。当炎症波及胆总管时，由于大量*素被吸收，可出现高热和寒战。约10%的患者会出现*疸，可能是胆汁成分通过受损的胆囊壁进入血循环或炎症累及胆管括约肌，肌肉痉挛所致。如*疸较深且持续不褪，则应考虑伴胆总管结石。
右上腹有明显的触痛和肌紧张，墨菲（Murphy）征阳性。有时可扪及肿大的胆囊，右季肋部有叩击痛，炎症波及腹膜壁层时有反跳痛。炎症胆囊为大网膜和附近肠襻所包裹，可形成触痛性包块。
2.诊断依据
（1）病史：常于油腻饮食或劳累后发作，既往可有类似发作史。
（2）临床表现：突发性右上腹持续性疼痛，阵发性加重，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐，可有发热、寒战、*疸等。右上腹压痛，肌紧张或反跳痛，墨菲（Murphy）征阳性，有时可触及肿大之胆囊伴压痛。
（3）鉴别诊断：须与如下疾病相鉴别：消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、胆道蛔虫症、右下肺炎、心肌梗死、胸膜炎等。
3.辅助检查
（1）外周血：WBC≥10×/L，中性粒细胞比例升高。若WBC≥20×/L，则应警惕胆囊已坏死穿孔。ALT、AST可能升高，血淀粉酶、碱性磷酸酶亦可升高。
（2）B超检查，对诊断有无胆囊结石、胆囊有无肿大及胆囊壁的病变、胆总管是否扩张有肯定的帮助。结石直径在3～5mm的均可检出。X射线肝胆区平片对不透光的含钙结石的诊断有帮助。CT检查也具有较大的诊断价值。
治疗
1.治疗原则
急性结石性胆囊炎在一般非手术治疗下，60%～80%的患者病情缓解，必要时可择期手术。择期性胆囊切除术比急性期手术的并发症率和死亡率均要低得多。坏疽化脓性胆囊炎要及时手术。
2.成功治疗的目标
胆囊切除后，症状、体征消失，切口愈合，无并发症；经非手术治疗后，急性症状消失。
3.治疗方案
（1）非手术治疗：患者应卧床休息，禁食，纠正水、电解质紊乱。应尽早应用抗生素，抗厌氧菌常用甲硝唑、替硝唑、奥硝唑，抗需氧菌常用头孢菌素类和氨基糖苷类抗生素等。疼痛剧烈者，可给予哌替啶20～mg肌内注射。腹胀严重者，可予以持续胃肠减压。
（2）手术治疗
1）胆囊切除术：可以彻底清除病灶，为根治性手术。早期手术可缩短住院日。手术中应尽可能分离干净，以免误扎、误伤胆总管或术后瘢痕收缩，导致胆总管狭窄。胆囊炎控制后的择期手术可采用腹腔镜胆囊切除术。
2）胆囊造口术：适应老年、体弱、一般情况差，或合并其他脏器疾病，难以耐受胆囊切除术者，或局部炎症、水肿、粘连严重，手术解剖困难者。造瘘前应取尽结石，造瘘引流2～3个月后再行胆囊切除术。
五、消化道穿孔
疾病
1.定义
消化道穿孔主要继发于溃疡病，临床上可分为急性、亚急性和慢性3种。当溃疡深达浆膜层时，胃肠壁变薄，如胃肠腔内压突然增高，可穿通胃或十二指肠壁；胃或十二指肠内容物流入腹腔，即为急性穿孔。穿孔甚小或很快被大网膜堵塞，尤其是在空腹时发生穿孔者腹腔污染仅限于右上腹部，称为亚急性穿孔。位于胃或十二指肠后壁的溃疡，由于紧贴邻近器官，易受粘连限制或包裹在小范围内，称慢性穿孔。临床上以急性穿孔多见，是常见的急腹症之一。
2.病因
主要与以下因素有关：①精神过度紧张或劳累，增加迷走神经兴奋性，溃疡加重而穿孔；②饮食过饱或从事体力劳动者，可因胃内压力增加，引起胃壁薄弱处穿孔；③长期服用阿司匹林、水杨酸制剂或激素者，可引起溃疡病急性发作并发展至穿孔；④失眠、劳累可增加迷走神经的紧张度，从而使溃疡病恶化；⑤吸烟与饮酒可诱发穿孔。
诊断
1.临床表现
（1）腹部疼痛：突然发生急剧的上腹疼痛，疼痛呈持续性、刀割样或撕裂样，迅速蔓延至脐周。多数病例因胃肠内容物积聚和刺激膈下区域，疼痛可向局部放射。如胃肠内容物沿右结肠旁沟流至右髂部，则发生右下腹疼痛，易误诊为阑尾炎。
（2）恶心、呕吐：若吐出物中带有鲜血，对诊断溃疡病穿孔有提示意义。可伴有烦躁不安、面色苍白、四肢发凉、出冷汗、脉搏快而弱、呼吸短促、血压下降等休克症状。
（3）重病面容：呼吸浅快，脉速无力，腹式呼吸受限。全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，伴反跳痛，肝浊音界缩小或消失。晚期多可叩出移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。
2.诊断依据
（1）病史：多数患者有多年溃疡病史，少数患者仅有数周上腹痛病史。
（2）临床表现：骤发上腹部持续性剧痛，可迅速扩散至全腹，可伴恶心、呕吐，可合并休克。出现显著腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失。
（3）鉴别诊断：须与如下疾病相鉴别：急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等。
3.辅助检查
（1）血常规提示白细胞明显增加，中性粒细胞增加，核左移。
（2）诊断性腹腔穿刺抽出的液体，在显微镜下可见满视野白细胞或脓细胞。
（3）腹部X射线平片在75%～80%的病例可看到膈下游离气体存在，呈新月形透亮区。
治疗
1.成功治疗的目标
经治疗后，腹部症状，体征消失、进食后无不良反应，无并发症。
2.治疗方案
（1）非手术治疗
1）非手术治疗指征：①患者就诊时间早，化学性腹膜炎很轻，胃肠减压容易得到控制。②空腹穿孔，入院时腹膜炎体征不重者。③患者一般情况较好，经入院初步处理后，腹膜炎有所减轻。
2）非手术方法：①禁食，胃肠减压。②吸氧，对呼吸困难，甚至出现发绀或发生休克者尤其重要。③静脉输液，纠正水、电解质紊乱。如出现中*性休克，在扩充血容量的基础上适当应用舒张血管药物。④应用抗生素，控制感染。⑤抗溃疡治疗。
（2）手术治疗
1）手术治疗指征：①急性弥漫性腹膜炎的体征明显。②凡有休克症状者经紧急处置后应争取时间施行手术。③合并幽门梗阻者。④穿孔合并大出血者。⑤老年患者通常应手术治疗。⑥经上述非手术治疗病情无好转者。
2）手术方式：①单纯缝合穿孔，对于腹腔污染严重或已处于休克状态的患者适合此种手术，50%以上的患者最终需要择期行胃切除术。②胃切除术，凡腹膜炎较轻者胃溃疡穿孔较大者，或怀疑溃疡恶变者，溃疡穿孔并幽门梗阻或合并大出血者均适合行胃大部切除术。③迷走神经切断术，溃疡非恶性病变且无梗阻存在可缝合穿孔或将穿孔的溃疡切除后，行高度选择性迷走神经切断术；如合并幽门梗阻，可行高度选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。
六、急性肠梗阻
疾病
1.定义
肠梗阻是一种常见的外科急腹症，是指肠内容物不能正常运行顺利通过肠道而诱发一系列全身性生理紊乱和临床症状。
2.病因
一般分为3类。
（1）机械性肠梗阻：最常见，是由于各种原因引起肠腔变狭小。多见于以下情况：①肠管受压，如粘连带，腹腔内脓肿、肿瘤、嵌顿疝、肠扭转等；②肠壁病变，如先天性肠壁肥厚、畸形、炎性瘢痕收缩、肠壁肿瘤、肠套叠等；③肠腔堵塞，如蛔虫团、粪块、巨大胆石、异物等。
（2）动力性肠梗阻：指由于自主神经不平衡或*素刺激所致的肠壁肌肉运动紊乱，以致肠内容物不能通过，但无器质性肠腔狭小。①麻痹性肠梗阻，由于肠壁失去蠕动功能以致肠内容物不能运行，可见于急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿和感染等；②痉挛性肠梗阻，由肠壁肌肉过度收缩所致，可见于急性肠炎、肠道功能紊乱、慢性铅中*等。
（3）血运性肠梗阻：肠系膜血管或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。
诊断
1.临床表现
（1）腹痛：肠梗阻的主要症状。因梗阻近端肠腔内容物正常运行受阻，引起肠壁平滑肌蠕动增强，伴有强烈的收缩和痉挛，产生剧烈的腹痛。腹痛多位于腹中部脐周。腹痛发作时可伴有肠鸣，自觉有“气块”在腹中窜动，到达梗阻部位时疼痛最剧。腹痛发作时还可在腹部出现肠型或蠕动波，可听到亢进的肠鸣音。肠梗阻后，腹壁渗液，包括肠道细菌和其他*素渗入腹腔内，刺激腹膜壁层，则在阵发性腹痛后，可有持续性隐痛。绞窄性肠梗阻由于有肠管缺血和肠系膜的嵌顿，腹痛表现为持续性疼痛伴阵发性加剧。麻痹性肠梗阻多呈现持续性钝痛，波及全腹，定位不明确。
（2）呕吐：初期为反射性呕吐，吐出物为胃内容物。高位肠梗阻呕吐出现较早，在梗阻后短期内出现，呕吐较频繁。低位肠梗阻的呕吐出现较晚，初为胃内容物，静止期较长，后期的呕吐物为积蓄在肠内并经发酵、腐败，呈粪样带臭味的肠内容物。呕吐物和胃肠减压吸出咖啡色血性液体，常表示梗阻肠管有血运障碍。
（3）腹胀：是梗阻以上肠腔积液积气的结果。其程度与梗阻部位有关。高位小肠梗阻常表现为上腹尤其是上腹中部有膨胀，低位小肠梗阻为全腹性胀气。结肠梗阻则腹周围膨胀显著，绞窄性肠梗阻、闭襻性肠梗阻常有不对称性腹胀或局部膨胀。
（4）肛门停止排气排便：完全性肠梗阻患者一般停止排气排便。但在梗阻早期，特别是高位小肠梗阻，梗阻以下肠段原残存肠内容物仍可排出。但在肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成时，可自肛门排出血性黏液或果酱样粪便。
（5）体征：发热，脉搏增快，甚至休克，腹部有局限性压痛，腹肌紧张，反跳痛。
2.诊断依据
（1）病史：腹部手术史提示可能为粘连性肠梗阻。腹股沟疝可引起绞窄性肠梗阻。腹部外伤可致麻痹性肠梗阻。慢性腹痛伴有低热并突发肠梗阻可能是腹内慢性炎症所致。近期有大便习惯改变，继而出现结肠梗阻症状的老年患者应考虑肿瘤。饱餐后运动或体力劳动出现梗阻应考虑肠扭转。心血管疾病如心房纤颤，瓣膜置换后应考虑肠系膜血管栓塞。
（2）临床表现：单纯性和机械性肠梗阻表现为阵发性腹部绞痛、腹胀（低位梗阻明显）、恶心、呕吐（高位梗阻出现早而频繁），多无排气、排便，腹部可见肠型及蠕动波，有局限性压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音阵发性亢进或有气过水声。绞窄性肠梗阻多数起病急，腹痛呈持续性并阵发性加重，脉搏增快，血压低于正常或稍升高，而脉压差缩小，体温升高。腹部病变所在部位压痛明显，并出现反跳痛及肌紧张。麻痹性肠梗阻腹胀发展迅速，无明显绞痛，肠鸣音消失。
（3）鉴别诊断：主要为不同类型肠梗阻之间的鉴别。
3.辅助检查
（1）单纯性肠梗阻早期实验室检查变化不明显，晚期由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白、血细胞比容都可增高，血钾、钠、氯离子与酸碱平衡都可发生改变。
（2）低位肠梗阻腹部立位片可见小肠多个液平；高位小肠梗阻卧位平片可见“鱼肋骨刺”征；结肠梗阻可见结肠明显扩张，其中可见结肠袋。
（3）B超、CT、核磁共振（MRI）对寻找病因有指导意义。
治疗
1.成功治疗的目标
非手术治疗后，症状、体征消失，进食正常；手术治疗后，梗阻原因解除，症状、体征消失，切口愈合，无并发症。
2.治疗方案
（1）非手术治疗
1）适应证：①单纯粘连性不全性肠梗阻；②动力性肠梗阻；③腹腔结核、肠结核等炎症所致不全性梗阻；④蛔虫团或粪块堵塞所致肠梗阻；⑤绞窄性肠梗阻术前准备。
2）治疗方法：①胃肠减压。现多采用鼻胃管减压，目的是减轻胃肠道积留的气体、液体，减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，有利于恢复肠道蠕动和吸收功能，减少肠麻痹的机会。②纠正水、电解质与酸碱失衡。在血液生化检查结果尚未获得前，可先给予平衡盐液；获得结果后，再添加电解质并纠正酸碱紊乱。扩容时补充的晶体溶液与胶体溶液比例为6:1。③抗感染。一般单纯性肠梗阻不需使用抗生素，对绞窄性肠梗阻或伴有腹腔感染者可使用广谱抗生素。
（2）手术治疗
1）适应证：①单纯性肠梗阻胃肠减压无好转；②绞窄性肠梗阻；③慢性肠梗阻反复发作；④肠肿瘤引起梗阻；⑤肠扭转；⑥先天性肠道畸形；⑦肠粘连带压迫；⑧腹外疝或腹内疝引起的肠管嵌顿或绞窄。
2）手术方法：①单纯解决引起梗阻原因的手术：如粘连松解术、肠切开取出异物、肠套叠或肠扭转复位术等。②肠切除吻合术：如肠管因肿瘤、炎性狭窄或局部肠襻等已失活坏死，应做肠切除吻合术。绞窄性肠梗阻应在肠管失去活力前解除梗阻。判断肠管有无活力的方法：a.肠管颜色转为正常，肠壁保持弹性并蠕动活跃，肠系膜边缘动脉搏动说明肠管有生机；b.应用超声多普勒对肠系膜边缘探查是否有动脉搏动；c.从周围静脉注入荧光素，然后以紫外线照射疑有循环障碍的肠管部，如有荧光出现，表示肠管有生机；d.肠管已明显坏死，切除缘必须有活跃的动脉出血。③肠短路吻合术：当梗阻的部位切除有困难时，为解除梗阻，可分离梗阻部位远近端肠管作短路吻合，旷置梗阻部。但应注意，旷置的肠管尤其是梗阻部的近端肠管不宜过长，以免引起盲襻综合征。④肠造口或肠外置术：如患者情况较严重或局部病变所限，不能耐受和进行复杂手术，可采用这种术式。小肠可采用插管造口的方法，结肠则多采用外置造口。如已有肠坏死，则宜切除坏死肠段并将两断端外置做造口术，待以后二期手术重建肠管。
七、肠系膜血管病
疾病
1.定义
肠系膜血管病是指发生于肠系膜上动脉的栓塞或血栓形成及肠系膜上静脉的血栓形成，导致肠管急性缺血坏死，临床上表现为血运性肠梗阻。
2.病因
（1）急性肠系膜上动脉栓塞，栓子多来源于心脏，来自风湿性心脏病与慢性心房纤颤的左心房，急性心肌梗死后的左心室，或以往心肌梗死后形成的壁栓，细菌性或非细菌性心内膜炎，主动脉粥样硬化斑块或动脉瘤，以及人工心瓣膜等附着的血栓脱落。
（2）肠系膜上动脉血栓形成，多发生在动脉粥样硬化的基础上，常合并冠状动脉硬化、腹主动脉与髂动脉粥样硬化疾病等。
（3）急性非闭塞性肠系膜血管缺血，常见于大手术、心源性或脓*性休克、心肌梗死、胰腺炎、严重创伤及大面积烧伤等引起的严重心肺功能不全的患者。
（4）肠系膜上静脉血栓形成，原发性肠系膜上静脉血栓形成的原因不明，继发性肠系膜上静脉血栓形成常继发于：①肝硬化或肝外压迫引起门静脉充血和血液淤滞；②腹外伤或手术所致的创伤；③某些血液疾病，如真性红细胞增多症等；④腹腔内感染，如化脓性阑尾炎等。
诊断
1.临床表现
（1）肠系膜上动脉栓塞：发病急骤，突发剧烈腹痛，伴有频繁呕吐。初期腹痛剧烈而腹部体征轻微，当患者出现呕吐血性水样物或腹泻和排出暗红色血便时，腹痛症状减轻，但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音弱。叩诊，有移动浊音时腹腔穿刺可抽出血性渗出液。
（2）肠系膜上动脉血栓形成：起病缓慢，一旦血栓形成，即可出现剧烈的腹痛。可伴有频繁呕吐，肠蠕动增强。
（3）急性非闭塞性肠系膜血管缺血：腹部不适，乏力，几天后突然发生上腹部或脐周持续绞痛伴阵发性加重，呕吐和腹泻。病情发展快，可迅速出现腹胀、腹肌紧张、腹膜刺激征、肠鸣音弱或消失。
（4）肠系膜上静脉血栓形成：起病缓慢，早期仅表现轻度全腹痛或腹部不适、便秘或腹泻。随着病情进展，静脉血液回流受阻，肠功能严重障碍，突然发生剧烈腹痛，伴呕吐，可有腹泻与血便。
2.诊断依据
（1）病史：患者可有心脏病史或动脉栓塞的病史。肠系膜上动脉血栓形成多见于动脉粥样硬化的老年人。
（2）临床表现：不同临床类型具有不同的临床表现。
（3）鉴别诊断：须与如下疾病相鉴别：消化道溃疡穿孔、急性胰腺炎、肠扭转、肠套叠、急性阑尾炎等。
3.辅助检查
（1）腹部X射线平片：可显示受累小肠、结肠轻度或中度扩张胀气。晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，平片显示腹部普遍密度增高。
（2）选择性动脉造影：对诊断有重要意义，早期有助于鉴别血管栓塞、血栓形成或痉挛等。
治疗
1.非手术治疗
（1）控制原发病变：对非阻塞性肠梗阻的原发病如心衰、心律不齐及休克等，经扩容、纠正酸中*、抗休克、抗感染等积极治疗，有助于肠系膜血管痉挛的缓解。
（2）应用血管扩张剂：如罂粟碱、妥拉苏林等。
（3）抗凝治疗：主要药物为肝素、低分子右旋糖酐等。
（4）防治肠管再灌注损伤：常用药物为过氧化物歧化酶和5-氨基水杨酸。
2.手术治疗
（1）血栓摘除术：适用于动脉栓塞，应争取在肠管坏死前进行。
（2）血栓内膜切除术或自体静脉或人造血管肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术：适用于血栓形成而尚未有肠坏死的患者。
（3）肠切除术：是急性肠系膜血管栓塞伴肠坏死时最常用的术式。肠管活力判定至关重要，如术中经热盐水湿敷，动脉注入血管扩张剂、肝素或神经阻滞后仍不能确定，可先关腹，待12～48h后再次剖腹检查。肠切除范围应慎重，防止术后短肠综合征发生。
八、输尿管结石
疾病
1.定义
90%输尿管结石是在肾内形成而降入输尿管的，多为单侧结石。结石常见于以下部位：①肾盂输尿管连接处；②输尿管与髂血管交叉处；③输尿管与男性输精管或女性阔韧带底部交叉处；④输尿管与膀胱壁外侧缘交界处；⑤输尿管的膀胱壁内段。
2.病因
（1）形成尿结石的物质（如钙、草酸和尿酸等）排出增加；
（2）尿pH值改变；
（3）尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高；
（4）尿中抑制晶体形成和聚集的物质（如枸橼酸等）减少；
（5）尿路感染时尿基质增加，使晶体黏附。
诊断
1.临床表现
（1）疼痛：疼痛位于腰部，也可位于下腹部。多呈绞痛，可放射至同侧股内侧、睾丸或阴唇。
（2）血尿：一般较轻微，多数为镜下血尿，在疼痛发作后加重。
（3）恶心、呕吐：由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。
（4）膀胱刺激征：输尿管膀胱壁内段结石的特殊体征。
2.诊断依据
（1）病史：泌尿生殖系统病史或存在结石形成的影响因素。
（2）临床表现：腰部或下腹部持续或阵发性绞痛，常放射至下腹部或外阴。绞痛发作可伴恶心、呕吐。
（3）鉴别诊断：须与如下疾病相鉴别：腹内淋巴结钙化、盆腔内静脉石、阑尾内粪石等。
3.辅助检查
（1）尿常规：多数可见红细胞、白细胞。
（2）X射线检查：95%以上的结石可被发现。静脉尿路造影可发现输尿管本身病变，逆行尿路造影可了解结石以下输尿管是否存在梗阻。
（3）内镜检查：对于高度怀疑的输尿管结石，可用输尿管镜检查。
（4）肾图：了解患侧肾功能及上尿路梗阻情况。
治疗
1.治疗原则
去除结石，解除梗阻，保护肾功能。
2.成功治疗的目标
无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染，手术伤口愈合。
3.治疗方案
（1）一般治疗：适用于结石直径＜0.6㎜，表面光滑，无频繁发作，不影响生活及肾功能良好者。直径＜0.4㎝者，大约90%的输尿管结石可以自行排出。在急性期给予止痛治疗，中西医结合排石治疗。非甾体类抗炎药可以减少输尿管水肿，松弛输尿管以利于结石排出。皮质类固醇激素和钙通道拮抗剂也可解痉，有助于结石自行排出。
（2）体外冲击波碎石：一般为原位碎石。输尿管上段结石如原位碎石未成功，可以逆行输尿管插管，将结石推向肾脏，或将导管头端绕过结石至结石近端后再行碎石。
（3）腔内手术
1）经尿道输尿管镜套石术：适用于结石直径＜0.8㎝，形状规则，表面光滑，结石与输尿管壁间尚存间隙，无输尿管息肉包裹者。
2）经尿道输尿管镜碎石术：适用于结石直径＞0.8㎝，形状不规则，表面不光滑，结石嵌顿或其周围被输尿管息肉样组织包裹者，体外超声波碎石（ESWL），治疗失败或治疗后形成较长“石街”者。
3）腹腔镜输尿管切开取石术：主要适用于输尿管上段结石较大者。
4）并发症：输尿管镜应用的并发症发病率为2%～8%，包括：①血尿；②输尿管壁穿孔；③输尿管黏膜撕裂、水肿、剥脱；④黏膜下假道形成；⑤感染；⑥输尿管口狭窄或反流等
（4）输尿管切开取石术：适用于长期停留的嵌顿结石，合并输尿管先天性畸形、息肉或狭窄，结石合并难以控制的尿路感染，结石梗阻性无尿症等。
长按