成伟教授团队
肖彦1周磊2成伟2*生桃2
刘雅玲2李国光2杨建辉2潘小季1王湘英1
通信作者：成伟
本文来源?《中华消化外科杂志》年1月第19卷第1期99-页作者单位1湖南医院医院重症医学科，长沙
2湖南医院医院肝胆外科，长沙
摘要目的探讨术中多影像融合介入导航系统(RVS)在复杂肝胆管结石病诊断与治疗中的应用价值。方法采用回顾性描述性研究方法。收集年10月至年3月医院收治的10例复杂肝胆管结石病患者的临床资料；男3例，女7例；平均年龄为57岁，年龄范围为40～69岁。患者术前均行腹部(肝胆胰脾)彩色多普勒超声、磁共振胰胆管成像及上腹部薄层螺旋CT平扫+增强检查。CT检查数据导入RVS。采用RVS定位结石、结石与大血管关系、胆管以及肝门部血管解剖结构，手术采用RVS引导下行包括肝门部胆管切开术、狭窄胆管切开整形术、肝胆管盆式内引流术、肝叶(段)切除术、肝实质切开取石术等多种组合手术方式。观察指标：(1)手术及术后情况。(2)典型病例分析。(3)随访情况。采用门诊方式进行术后随访，了解患者结石残留情况。随访时间截至年6月。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。结果(1)手术及术后情况：10例患者均成功在RVS引导下行复杂肝胆管结石病手术，RVS配对均获成功(CT检查影像与超声影像差距2mm)。术中均通过胆道镜证实取净结石，无残留。10例患者手术时间为min(～min)，术中出血量为mL(～mL)，无输血患者，住院时间为20.5d(14.0～29.0d)，无围术期死亡。1例患者术后并发胆汁漏和腹腔感染，经保守治疗后痊愈。(2)典型病例分析：病例10，女，60岁，术前影像学检查提示复杂肝胆管结石病，拟行肝实质切开取石+肝方叶切除肝门胆管整形+盆式内引流术。将患者术前CT检查图像与术中彩色多普勒超声图像进行融合配对，配对层面为门静脉矢状部横切面和门静脉右支横切面，并在图像上标记结石以及重要管道。准确定位后采用刮匙进行取石。在肝脏表面结石感明显处切开肝实质及末梢扩张胆管取石，取出结石后经该肝内胆管与肝门部胆管汇合。胆管切开的左侧终点采用实时超声检查确认。超声检查确定门静脉位置，避开血管行内整形术解除狭窄。(3)随访情况：10例患者均获得术后随访，随访时间为6～12个月，中位随访时间为8个月。10例患者中，1例术后2个月造影检查怀疑肝右前叶末梢结石，无法通过胆道镜取出，拔除T管后未见症状复发，9例均未见结石残留。结论RVS应用于复杂肝胆管结石病手术中，有助于术中精准诊断，从而使手术治疗安全有效。
关键词胆管疾病；肝胆管结石病；术中多影像融合介入导航系统；诊断；手术治疗；疗效肝胆管结石病在我国南方地区发病率较高，可导致胆道梗阻及胆管炎、肝脏萎缩和肝硬化、胆管癌，患者预后较差［1-3］。复杂肝胆管结石病需要综合处理肝脏和胆管，涉及解剖学结构与脏器功能因素较多，处理困难［4-5］。患者术后结石残留率和结石复发率较高［6-7］。处理复杂肝内结石必须进入1～3级肝内胆管，肝切除术需面对复杂的肝内血管走行，而肝胆管结石病患者因为反复炎症，肝脏肥大萎缩并存导致肝内结构改变。因此，如何在复杂变异的脉管结构中进行定位和操作是手术难点。当前各种影像学手段发展迅速，但用于术前和术中集合结石、胆道、血管、肝脏的多维评估手段只有超声检查［8］。术中多影像融合介入导航系统(real-timevirtualsonography，RVS)能将术中B超与术前CT、MRI检查图像融合，并动态联动呈现［9-13］。本研究回顾性分析年10月至年3月医院肝胆外科收治的10例复杂肝胆管结石病患者的临床资料，探讨RVS在复杂肝胆管结石病诊断与治疗中的应用价值。1资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性描述性研究方法。收集10例复杂肝胆管结石病患者的临床资料；男3例，女7例；平均年龄为57岁，年龄范围为40～69岁。10例患者病程为1～50年。10例患者肝功能Child-Pugh分级均为A级。2例患者合并轻度*疸，其中1例术前行PTCD。8例患者既往有1～5次胆道手术史。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，患者及家属均签署知情同意书。
1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)≥4个Couinaud肝段内存在结石。(2)肥大且无法切除的肝叶内存在结石。(3)无严重心、肺、肾、脑等器官功能不全。(4)临床资料完整。
排除标准：(1)证实合并恶性肿瘤。(2)严重伴发疾病无法耐受手术。(3)需行计划性二期手术。(4)临床资料缺失。
1.3影像学检查方法
患者术前均行腹部(肝胆胰脾)彩色多普勒超声、MRCP及上腹部薄层(0.8mm)螺旋CT平扫+增强检查。CT检查采用层螺旋CT(购自荷兰PHILIPS公司)，收集平扫期、动脉期、门静脉期及静脉期的CT检查数据，并将CT(DCM格式)检查数据导入RVS(购自中国日立医疗有限公司)。术前明确：(1)结石性质、大小、数量及在肝脏的分布部位。(2)胆管狭窄的位置、长度和内径。(3)重要肝动脉、门静脉分支和肝静脉的变异。(4)有无肝脏肥大萎缩、胆管炎、肝脓肿等并发症。
1.4手术方法
导入有患者CT检查数据的RVS置于患者左侧，磁定位单元加无菌保护套置于患者无菌区域并根据手术进程适当移动。将患者术前CT检查图像与术中彩色多普勒超声图像进行融合配对，并在图像上标记结石以及重要管道［14］。
遵循肝胆管结石病“取净结石、去除病灶、解除狭窄、通畅引流”的治疗原则，采用以下手术步骤：(1)RVS实时定位结石、狭窄、以及各种不同取石器械，帮助应用取石钳、胆道刮匙、牛角式胆道灌洗器、胆道镜等多种手段进行肝内胆管结石取出和冲洗。(2)RVS定位结石与大血管关系，判断肝实质切开胆管探查路径。(3)RVS实时定位胆管壁血管避免损伤，帮助应用自肝门向1～3级肝内胆管切开，敞开狭窄，行取石及肝胆管盆建立。(4)RVS实时定位肝门部血管帮助行肝切除术患者解剖阻断目标血管，定位肝静脉位置及肝静脉与结石位置帮助把握肝切除术肝内平面。临床医师行包括肝门部胆管切开术、狭窄胆管切开整形术、肝胆管盆式内引流术、肝叶(段)切除术、肝实质切开取石术等多种组合手术方式。手术常规留置T管，术后2个月复查胆管造影，怀疑残留结石行术后胆道镜检查及取石。狭窄段胆管支撑管留置3～6个月。
1.5观察指标
(1)手术及术后情况：手术方式、手术时间、术中出血量、术中输血量、住院时间、围术期并发症(腹腔感染、胆汁漏、围术期死亡)。(2)典型病例分析。(3)随访情况：结石残留情况。
1.6随访
采用门诊方式进行术后随访，了解患者结石残留情况。随访时间截至年6月。
1.7统计学分析
应用SPSS22.0统计软件进行分析。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。
2结果
2.1手术及术后情况
10例患者均成功在RVS引导下行复杂肝胆管结石病手术，RVS配对均获成功(CT检查影像与超声影像差距2mm)。术中均通过胆道镜证实取净结石，无残留。具体手术方式见表1。10例患者手术时间为min(～min)，术中出血量为mL(～mL)，无输血患者，住院时间为20.5d(14.0～29.0d)，无围术期死亡。1例患者术后并发胆汁漏和腹腔感染，经保守治疗后痊愈。
2.2典型病例分析
病例10，女，60岁，术前影像学检查提示：左肝内胆管、胆总管多发结石(图1，2)并胆道扩张、胆管炎，胆源性肝硬化，右肾小囊肿，拟行肝实质切开取石+肝方叶切除肝门胆管整形+盆式内引流术。将患者术前CT检查图像与术中彩色多普勒超声图像进行融合配对(图3)，配对层面为门静脉矢状部横切面和门静脉右支横切面，并在图像上标记结石以及重要管道。准确定位后采用刮匙进行取石(图4)。在肝脏表面结石感明显处切开肝实质及末梢扩张胆管取石(图5)，取出结石后经该肝内胆管与肝门部胆管汇合。胆管切开的左侧终点采用实时超声检查确认(图6)。超声检查确定门静脉位置，避开血管行内整形术解除狭窄(图7)。
2.3随访情况
10例患者均获得术后随访，随访时间为6～12个月，中位随访时间为8个月。10例患者中，1例术后2个月造影检查怀疑肝右前叶末梢结石，无法通过胆道镜取出，拔除T管后未见症状复发，9例均未见结石残留。
3讨论
复杂肝胆管结石病手术难点主要为结石难以取净、狭窄难以解除、变形肝脏切除平面难以把握［15-16］。术中实时影像引导能帮助术者及时确认胆管、血管和病灶位置，实现术中精确诊断，还能实时辅助修正手术方案。RVS可实现多影像融合，各种影像学检查优势互补［17-18］。
3.1结石定位
胆管变异和狭窄、肝脏肥大萎缩变形、肝脏游离翻动，均对术前影像学检查进行结石定位造成很大障碍［19］。本研究采用RVS进行肝内胆管结石定位，将其作用分为取石前定位、取石中定位、确定结石与狭窄关系和辅助取石。
3.1.1取石前定位：取石前定位需要与术前结石阳性影像学检查相互印证。应用RVS行薄层CT扫描的结石匹配，且在超声检查图像上进行标记，有利于取石后检查。通常取石前定位可取得切开胆管前的结石整体概况，少数肝内胆管积气情况可能影响观察结石，更加需要与术前影像学检查相互对照确认。
3.1.2取石中定位：取石过程中和取石后需反复使用超声检查确认是否取净取石，降低结石残留率。取石过程中进入胆管的气体会影响临床医师判断，此时打开胆管前的超声检查图像及其他影像学检查图像尤为重要［20］。外科医师还可向胆道灌水判断高回声部位是结石还是气体。值得注意的是，低于肝总管平面的胆管不易形成气泡，而高于肝总管平面的胆管内气泡因处于高位，不容易排出。
3.1.3结石与狭窄关系：肝内胆管结石能否取出不仅与胆管走行成角有关系，也与是否存在胆管狭窄相关。超声检查结石时应同时判断胆管状况，包括胆管壁厚度、胆管走行是否与肝门部胆管成角、胆管是否存在狭窄。对于狭窄部位远端结石，可在超声检查同时从肝门向该胆管内灌水，观察结石是否浮动、是否跟随液体流向肝门方向，判断该结石是否嵌顿，从而确定取石方式。
3.1.4辅助取石：RVS还能辅助其他手段进行术中取石，超声引导下可观察到进入结石所在胆管的取石钳、刮匙和胆道镜等取石设备。尤其在部分胆管成走行较大角度的部位，可使用超声检查观察胆管走行，在肝外用手托挤肝脏成一定形变，使目标胆管变直，有利于取石。结石感途径取石指从肝总管切口难以取到胆管末梢结石时，通过扪触肝脏表面存在结石感的部位，切开肝实质和扩张的末梢胆管，取出胆管内结石的过程［21］。借助超声检查可更好地明确末梢胆管和结石部位，同时还能测量肝脏表面与结石的距离，亦能明确周围是否伴有肝静脉主干走行，避免切开过程中损伤血管。本研究中通过RVS实时定位结石辅助取石，10例患者中仅1例结石残留，其疗效显著。
3.2胆管壁切开血管定位
多数情况下狭窄位于1～3级肝内胆管开口处，因此，术中胆管狭窄切开是肝胆管结石病手术必不可少的内容［22-23］。狭窄切开过程中最大的风险为血管损伤，轻则导致出血，影响手术进程，重则毁损肝叶段入肝血流，引起肝脏坏死萎缩。1级肝内胆管周边相关脉管走行较为恒定，2～3级肝内胆管周边血管走行则变异颇多，行胆管切开前应仔细从影像学图像明确血管位置，更重要的是术中实时判断血管走行。遇特殊情况门静脉海绵样变时，切开肝总管也需要明确海绵样变的门静脉走行才能避免损伤［24］。术中实时超声检查是明确血管位置最为便捷有效的方法。
切开胆管入肝最常用的肝总管入路途径是肝圆韧带途径、胆囊床途径和Rouviere沟途径［25］。肝圆韧带途径指循左肝管切开胆管直至门静脉矢状部根部，亦可延伸至Ⅳa段胆管。肝圆韧带途径切开胆管容易损伤门静脉左支矢状部。因此，胆管劈开的左侧终点通常使用实时超声检查确认。胆囊床途径指循右肝管切开胆管直至V段最靠近脏面的胆管支。该途径需要避免损伤门静脉右前支和胆管前方走行的肝右动脉。Rouviere沟途径指循右肝管一直切开胆管至右后叶胆管，因切口正好位于Rouviere沟，因此，需要避免损伤可能从胆管前方走行的门静脉右后支和肝右后动脉［26］。
临床中常会遇到锐角走行胆管狭窄，比如肝尾状叶胆管狭窄，可采取相邻胆管切开成形的方式解除狭窄，其被称为内整形。内整形切口的选择需避开同一个Glisson鞘内的门静脉粗大支。使用超声检查确定门静脉位置，能有效避开血管行内整形术解除狭窄。
在进行第一肝门附近胆管切开时，需要避免损伤入肝血管。在肝内胆管切开过程中，特别是较高位置的胆管切开时，还需考虑肝静脉主干损伤问题。因此，切开胆管时，使用超声检查明确是否有大血管走行，能够有效保障手术安全性。本研究中10例患者应用RVS判断切开路径中是否存在大血管，避免血管损伤，术中无大血管损伤，中位术中出血量为mL，无输血，该方法安全可行。
3.3肝切除术中平面判断
病灶肝脏切除是肝胆管结石病治疗原则之一。解剖性肝切除术的关键在于平面掌握，肝切除术平面包括肝表面切除线和肝实质内切除线。
3.3.1肝表面切除线判断：获得肝切除术肝表面切除线的方法中，获得缺血线需将目标肝脏的供血血管阻断，超声检查可辅助进行血管判断。染色线通常使用美蓝和吲哚菁绿进行目标肝叶段的供血门静脉穿刺染色，该过程中超声检查引导不可或缺［27-28］。初期使用穿刺支架可提高穿刺成功率，但若超声检查使用熟练、肝内管道结构熟悉，支架反而限制穿刺过程中针道微调。多数情况下萎缩纤维化线肉眼即可判断，超声弹性成像检查为第二种选择，尤其对于纤维化程度不重的患者。
3.3.2肝实质内切除线判断：获得肝实质内切除线，除荧光染色外，还可寻找和依循肝静脉。用超声探头在肝脏表面缺血线上探查目标肝静脉，找到肝静脉后超声探头倾斜角度即为肝切除平面的倾斜角度［29］。循着第二肝门肝静脉走行，用探头追溯肝静脉的末梢段最靠近肝脏表面处，测量肝静脉末梢距肝脏表面的距离，此处为寻找肝静脉的最佳入路。因为肝静脉的末梢分支较多，因此，超声探查的过程也需要和术前影像学检查尤其是三维重建图像反复印证对比，寻找最合适的入路。RVS可提供两者的实时对比，有利于提高手术精确度和提高手术效率。
肝胆管结石病肝切除术与肿瘤肝切除术的不同点为扩张胆管通常紧贴需要保留的肝静脉，肝脏萎缩变形常导致肝切除平面不规则。因此，肝切除术中建议用超声探查修正肝切除平面，肝切除平面通常呈现高回声线条样改变，扩张胆管和保留静脉是否位于肝切除平面两侧在超声图像上能够清楚显示，必要时可在关键的肝切除部位放置金属物品如止血钳帮助判断。目前较多肝胆外科医师采用“15+5”模式阻断入肝血流，5min的开放血流间歇期即为超声探查时间，不占用肝切除时间。
3.4术中病灶性质判断
肝胆管结石病因反复发作胆管炎，是胆管癌的高危因素［30-32］。因此，这类患者手术中需对术前病灶进行再判断，如肝内占位性病变、胆管壁增厚。胆管内病变可使用胆道镜结合染色、共聚焦技术检查。超声探查更简便实用，必要时结合术中超声造影检查，有经验的医师通常可得到较准确的诊断。综上，RVS应用于复杂肝胆管结石病手术中，有助于术中精准诊断，从而使手术治疗安全有效。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献参考文献略
本文引用格式肖彦,周磊,成伟,等.术中多影像融合介入导航系统在复杂肝胆管结石病诊断与治疗中的应用价值［J］.中华消化外科杂志,,19(1):99-.DOI:10./cma.j.issn.-..01..
XiaoYan,ZhouLei,ChengWei,etal.Applicationvalueofreal-timevirtualsonographyindiagnosisandtreatmentof