一文整理高尿酸血症与痛风的用药及注意事项。
高尿酸血症（HUA）为非同日2次空腹血尿酸超过μmol/L，常由嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致，可分为排泄不良型、合成过多型、混合型及其他型。无症状HUA是达到HUA标准，但未合并痛风、尿酸盐结石或尿酸性肾病的临床症状、体征及影像学表现。痛风是血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度而在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发的局部炎症反应和组织破坏。因年龄是HUA的独立危险因素，且老年者共病多，常合并高血压、糖尿病、高脂血症、慢性肾脏病（CKD）、冠心病（CAD）等，同时基础肾功能差、多重用药，因此选用降尿酸治疗（ULT）时需注意这些细节。一.抑制尿酸生成的药物如别嘌醇、奥昔嘌醇、非布司他、托匹司他等。1别嘌醇▎药理机制：别嘌醇及其代谢物可抑制*嘌呤氧化酶的活性，使次*嘌呤及*嘌呤不能转化为尿酸，使尿酸合成减少，进而降低血中尿酸浓度，减少尿酸盐在骨、关节及肾脏的沉着。其仅对还原型的*嘌呤氧化酶有抑制作用，可抑制体内新的嘌呤合成及干扰嘧啶代谢。此外，可改善稳定型心绞痛者血管内皮功能，降低氧化应激，可减少冠心病（CAD）患者心肌梗死的发生。▎临床用药：临床可用于慢性原发性或继发性痛风、痛风性肾病等。其通过肾脏排泄，G5期（eGFR15ml·min-1·(1.73m2)-1）患者禁用。《老年人无症状高尿酸血症诊治策略及进展》（年）中指出，对初次使用（尤其是合并肾功能不全及合用利尿剂的老年患者）通常小剂量起始（50mg/d），后根据药物反应及血尿酸（SUA）水平必要时逐步调整剂量。《高血压合理用药指南（第2版）》（年）中指出，对合并痛风和虽无痛风、但血尿酸水平＞9mg/dl的代谢相关性高血压者，应给予降尿酸药物治疗，别嘌醇有一定协同降压作用，可作为优先选择。▎注意事项：不良反应有胃肠道症状如腹泻、腹痛及皮疹、低热、肝功能异常或粒细胞减少等。
少见但致命性的别嘌醇过敏综合征（AHS），AHS多见于HLA-B*携带者，尤其在中国及韩国，HLA-B*阳性者不推荐使用。
可引起过敏性肝坏死、肝肉芽肿形成伴胆囊炎、胆管周围炎、剥脱性皮炎等，常见于用药后3-4周。
用药期间多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。禁用于严重肝肾功能不全、明显血细胞低下者。
▎药物相互作用：与硫唑嘌呤或巯嘌呤同用时，可使其分解代谢减慢与*性增加，硫唑嘌呤或巯嘌呤的用量一般要减少1/4-1/3。
与氯化钙、维生素C合用，可增加肾脏中*嘌呤结石的形成。
与氨苄西林联用，皮疹的发生率增加。
与环磷酰胺联用，可增加骨髓抑制作用。
与茶碱合用，可使其清除率减少与血药浓度增加。
与他莫昔芬合用，可致严重的肝*性。
不宜与铁剂同服。
2奥昔嘌醇▎药理机制：奥昔嘌醇为*嘌呤氧化酶抑制剂，通过抑制*嘌呤氧化酶而减少尿酸的生成，进而降低血浆和尿中的尿酸浓度，其作用较别嘌醇稍弱。▎临床用药：可用于高尿酸血症，对别嘌醇不耐受者的痛风发作有效。口服，起始剂量mg，qd，可逐渐加量到临床症状改善或血尿酸水平至理想水平（＜6mg/dl）。▎注意事项：用药期间饮足量水，注意使尿液维持中性或弱碱性。慎用于对别嘌醇过敏、肝脏疾患、肾功能不全、骨髓抑制者。▎药物相互作用：与巯基嘌呤或硫唑嘌呤联用时需谨慎。3非布司他（非布索坦）▎药理机制：非布司他是新型选择性*嘌呤氧化酶抑制剂，通过抑制尿酸合成以降低血尿酸浓度，抑制尿酸合成的作用比别嘌醇强。其对氧化型和还原型的*嘌呤氧化酶均有抑制作用，因而抑酸和降酸作用更强大、持久，常规治疗浓度下不抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶。▎临床用药：临床可用于高尿酸血症及痛风的治疗，适于别嘌醇过敏或HLA-B*基因阳性者。《老年人无症状高尿酸血症诊治策略及进展》（年）中指出，初始剂量20-40mg/d，最大剂量80mg/d，主要在肝脏代谢，优势在于轻、中度肾功能减退者不需调整量。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》中指出，非布司他通过肾脏和肠道双通道排泄，与其他降尿酸药物相比，其降尿酸效果及肾脏的保护作用更佳。建议eGFR30ml·min-1·(1.73m2)-1时降尿酸药物优先考虑非布司他。CKD4-5期者推荐起始剂量为20mg/d，最大剂量40mg/d。《高血压合理用药指南（第2版）》（年）中指出，对合并痛风和虽无痛风、但血尿酸水平＞9mg/dl的代谢相关性高血压者，应给予降尿酸药物治疗，非布索坦有一定协同降压作用，可作为优先选择。▎注意事项：不良反应大多轻微，常见有恶心、皮疹、肝功能异常、关节痛等，发生率低于别嘌醇。
与别嘌醇相比，其可能增加心脏相关性死亡的风险，服用期间监测心肌梗死和脑卒中的症状与体征，合并心脑血管疾病的老年者使用需谨慎。
重度肾功能不全(G4-5期)者慎用。
▎药物相互作用：食物与抗酸剂不影响非布司他的降尿酸效果。
与硫唑嘌呤、巯嘌呤合用，可能会增加后者的血药浓度，禁忌联用。
与茶碱合用，可使后者的血药浓度升高，谨慎联用。
4托匹司他▎药理机制：托匹司他为新型非嘌呤类*嘌呤氧化酶抑制剂，通过与氧化型和还原型的*嘌呤氧化酶结合而抑制其活性，进而减少尿酸生成，不影响其他嘌呤和嘧啶的合成。其几乎%经肝脏代谢和胆汁排泄，不经肾排泄，更适合肾功能不全者。▎临床用药：《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（版）》中指出，托匹司他建议起始剂量20mg/次，2次/d，最大剂量80mg/次，2次/d。二.促进尿酸排泄的药物如苯溴马隆、磺吡酮等。1苯溴马隆▎药理机制：苯溴马隆为强力促尿酸排泄药物，可抑制肾小管对尿酸的重吸收作用，因而降低血尿酸浓度。▎临床用药：适于正常饮食情况下尿酸排泄减少者。推荐起始25-50mg/d，可用于轻、中度肾功能损伤者。《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》（年）中指出：肾功能正常者推荐25-mg/d，eGFR为20-60ml·min-1·(1.73m2)-1的患者推荐50mg/d。▎注意事项：不良反应有胃肠道反应、肾绞痛、激发急性关节炎发作、粒细胞减少、皮疹、发热等，有严重的细胞溶解性肝损害的报道。
服用时需碱化尿液，将尿pH值调整至6.2-6.5，心肾功能正常者维持尿量ml/d以上。
苯溴马隆有肝损害风险，应从小剂量开始，避免联用有肝*性的药物，治疗期间应定期监测肝功能。
若为尿酸排泄增多型，使用苯溴马隆有增加结石、尿酸性肾病的风险。禁用于eGFR20ml·min-1·(1.73m2)-1、急性尿酸性肾病及泌尿系尿酸结石者。
▎药物相互作用：阿司匹林及其他水杨酸制剂、吡嗪酰胺可减弱苯溴马隆的作用。2磺吡酮▎药理机制：磺吡酮为保泰松衍生物，可竞争性抑制尿酸盐在近曲小管的主动再吸收，而增加尿酸从尿中排泄，降低血中尿酸浓度，并抑制血小板聚集，增加血小板存活时间。其治疗的前6个月可减少心肌梗死突然死亡的风险[3]，同时有微弱的抗炎与镇痛作用。▎临床用药：可用于慢性痛风，减缓或预防痛风结节的形成和关节的痛风病变。▎注意事项：不良反应有胃肠道反应，个别用药期间可引起肾衰竭。
与食物同服或同服碳酸氢钠可减少药物对胃肠刺激及减少尿酸在泌尿道沉着。
慎用于溃疡病者。
▎药物相互作用：不可与阿司匹林及其他水杨酸盐同服。三.尿酸氧化酶类药物▎药理机制：尿酸氧化酶可催化尿酸迅速氧化成尿囊酸，在肾小管不再被吸收而排出，使血液中尿酸含量降低，消除尿酸在机体内的潴留，可用于不能口服尿酸生成抑制剂者，或尿结石、结石性痛风、白血病及肾衰竭所致的高尿酸血症。▎临床用药：目前临床主要是重组氧化酶，如*曲霉尿酸氧化酶（拉布立酶），聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（培戈洛酶/普瑞凯希），作用强，可快速、强力降低血尿酸，使用不受肾功能影响。可用于血液系统肿瘤（如白血病、淋巴瘤）化疗时导致的肿瘤溶解综合征（TLS），也可用于治疗严重的HUA。此外，培戈洛酶可降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，用于残疾的痛风石性痛风者。▎注意事项：尿酸氧化酶类药物为异性蛋白，可引起过敏反应，如全身瘙痒、肌内注射好局部发红等。四．新型尿酸转运蛋白1抑制剂新型尿酸转运蛋白1（URAT1）位于肾近曲小管腔内，可有效再吸收肾小球滤过的尿酸，URAT1抑制剂如雷西那德可抑制其活性而促尿酸排泄。但有药物剂量相关的肾*性，且有效性有待验证。参考文献：
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