上海交通医院胡兵一、甲状腺应用解剖1、一般解剖甲状腺分为左右两叶及峡部。峡部上缘位于甲状软骨下方，通常是一狭长带状结构，连接两侧叶，其厚度和宽度不恒定。正常甲状腺重约20-30克。甲状腺有两层包膜：外层包膜（又称外科包膜）和内层包膜（甲状腺真包膜），前者包绕并固定甲状腺于甲状软骨和气管上；后者较薄，紧贴腺体并进入实质，使甲状腺形成假小叶结构。甲状腺的两层包膜之间有疏松结缔组织，甲状腺血管及甲状旁腺位于两层包膜之间，甲状腺外科手术应在这两层包膜之间进行。2、甲状腺血供甲状腺动脉：甲状腺血供十分丰富，每克组织每分钟血液灌注达4-6ml。血供主要来自于甲状腺下动脉（起源于锁骨下动脉分出的甲状颈干，沿颈内静脉及颈总动脉后方上行于C6水平几乎呈直角向中行走，于甲状腺中下1/3处分支进入腺体。它不与同名静脉伴行，与喉返神经关系密切。其分支供应甲状旁腺，也有分支供应甲状腺上部。约1/5的正常人甲状腺下动脉缺如，以左侧多见），甲状腺上动脉（系颈外动脉第一分支，在甲状腺上极分出前、后两支进入腺体，有时尚可分出环甲支、喉上动脉支及胸锁乳突肌支）以及甲状腺最下动脉（约15％的人存在，它发自主动脉弓或无名动脉、左颈总动脉、锁骨下动脉或胸廓内动脉，粗细不一，沿气管前面进入甲状腺峡部）。甲状腺静脉：变异较大。起源于甲状腺表面的静脉丛和气管前静脉丛，汇合成甲状腺上、中、下三组静脉。甲状腺上静脉与同名动脉伴行，汇入颈内静脉；甲状腺中静脉粗短，起自侧叶中部，直接或间接汇入颈内静脉，有时缺如；甲状腺下静脉由甲状腺表面静脉丛和气管前静脉丛汇合而成，往往有一支或多支主干，汇入无名静脉或颈内静脉，不与同名动脉伴行。3、甲状腺神经甲状腺接受交感神经和副交感神经支配，后者来自于迷走神经。与甲状腺有关的神经主要有喉返神经和喉上神经。喉上神经（起自迷走神经）其在下降过程中分出两支：内侧支（感觉支，损伤时出现饮水呛咳，但多能被对侧代偿，症状很快消失）和外侧支（运动支，损伤时，出现声音低钝，与甲状腺上动脉伴行，有的在甲状腺上动脉前后分支间通过）。4、甲状腺淋巴系统甲状腺淋巴引流特点是其广泛性和流向多个方向。内上达上颈部，两侧达颈侧区及咽后区域，有时甚至可以达到对侧，向下达纵隔。甲状腺区域淋巴结包括：腺体旁淋巴结，气管旁淋巴结，喉返神经链淋巴结，颈内静脉旁上、中、下淋巴结，咽后淋巴结，气管后淋巴结，前后纵隔淋巴结。二、常见的甲状腺疾病概要甲状腺病变种类繁多，表现各异，一般可分为两大类：弥漫性病变和形成结节的病变。1、弥漫性病变结节性甲状腺肿（结甲）：也称腺瘤样甲状腺肿，大多数为良性病变，但部分可转化为继发性甲亢和恶性肿瘤（癌变率约1％-3.4％）。其特点是长期缺乏甲状腺激素的条件下，经反复或持续的增生而致的甲状腺不均匀增大和结节样变。早期常呈对称而均匀的增大，不含结节；后由于胶质聚集，滤泡内充满胶质，滤泡上皮由普通增生变成局灶性增生，有的部分出现退行性病变，结缔组织增生，出现结节；最后出现囊性变、软化、出血、钙化。因此结节性甲状腺肿包含着一系列病理状态，其形态因病变的不同发展阶段而异，给影像诊断学带来一定的困难甲状腺功能亢进：可分为原发性甲亢（约占85％-90％）、继发性甲亢（病变多在40岁以上）和高功能腺瘤三类。后两者血中TSAb（TSH受体的抗体）并不高，可能为结节本身自主分泌紊乱。甲状腺炎：可分为急性、亚急性和慢性三类。慢性甲状腺炎以慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺肿）多见，而慢性纤维化甲状腺炎（又称侵袭性硬化性甲状腺炎）少见。桥本氏甲状腺肿：血清中可测到甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺微粒体抗体（TMAb）。40岁以上女性多见，早期可出现桥本氏甲亢（约10％-30％）。早期甲状腺表面光滑与周围无粘连，病程后期由于甲状腺组织纤维化而甲状腺硬度不一致，而呈结节状改变。本病有时候与甲状腺癌同时存在，与甲状腺恶性淋巴瘤有高度相关性，还与一些自身免疫性疾病同时存在，如类风湿性关节炎，干燥综合征等。2、甲状腺肿瘤甲状腺腺瘤：这是颈部常见的良性肿瘤，多见于中、青年女性。一般呈圆形或椭圆形，有均匀的组织结构和完整的纤维包膜，与周围甲状腺组织有明显的分界。可分为滤泡状腺瘤及乳头状腺瘤，一般后者较少见。甲状腺乳头状腺癌（占甲状腺癌中的75％左右）及滤泡状癌（约占10％-15％）。一般来说这个不是常见病，在常规尸检中以及因各种良性病变切除的甲状腺病理检查中，甲状腺乳头状癌微小病灶十分常见，这种隐匿形病灶的发生率在美国为6％-15％，在日本可达30％左右。一般认为这种乳头状微小癌没有临床意义。甲状腺髓样癌（占甲状腺癌的3％-9％）：来源于甲状腺滤泡旁细胞（即C细胞），分泌多种激素尤其是降钙素，是甲状腺癌的一个重要类型。甲状腺未分化癌（占甲状腺恶性病变的5％-14％）：80％有甲状腺病（甲状腺肿、甲状腺结节史），15％-20％有乳头状癌或滤泡状癌过去史。甲状腺恶性淋巴瘤与桥本氏病关系密切。三、穿刺病理学检查穿刺技术可分为针吸与组织切割两类。组织切割可手动切割也可自动弹簧式快速切割，对于较小的结节一般不采用自动弹簧式快速切割技术。针吸技术可获得细胞或组织条，后者一般用相对较粗的针具。细针一般指20G以上或国产针9号以下规格，太粗易致出血，稀释标本使滤泡组织过少，不利于诊断。太细易弯曲，获取的细胞团过少，一般国内多采用7号针头。操作步骤：仰卧，伸颈。常规消*，铺巾。宜用局部麻醉，超声探头（消*或用消*塑料套包裹）引导下快速进针，多部位，多方向抽吸尤其在结节癌灶可疑处。一般涂片3-4张。用95％乙醇固定。癌细胞种植问题：Karolinska医院对甲状腺结节做抽吸活检逾例未发现癌种植；Miller观察例以上的活检病例，无癌肿种植。说明针吸一般不会造成癌细胞种植。Aschcraft和VanHerle观察例：例良性囊性病变中仅22例手术证实为癌肿，假阴性率为2.6％；例怀疑或诊断为恶性病变者，例为癌肿，仅7例假阳性。
四、超声引导下甲状腺结节乙醇注射消融（一）治疗适合对象：1.囊性结节或小于2.5cm的实性结节2.病史、触诊、超声无恶性征象者3.强烈要求治疗者4.无明显出凝血功能障碍者5.无酒精过敏者6.无严重心脏疾病、无精神异常者。7.一次治疗个数宜控制在：1cm结节3个以内，1-2cm结节2个以内，2cm结节1个。8.弥漫分布结节一般不适合治疗（二）术前准备1.常规检查项目：血常规、尿常规、心电图、胸片、T3、T4、TG、TSH等2.出凝血时间测定、血压测定3.多个结节或单个结节0.8cm者一般要求先行保守治疗或观察3个月4.签定详细的手术知情同意书（三）手术材料：5号-12号针具若干，95％乙醇，1％利多卡因，0.9％生理盐水（上述药品分别盛放于三个小杯中备用），彩色超声诊断仪配高频探头（四）步骤：1.常规测量结节大小，计算体积2.常规消*、铺巾、局麻3.常规行结节细胞学检查4.酒精注入量每次为治疗前体积的1/4-3/4（根据患者耐受情况和结节大小而定）。每2周复查治疗一次，总疗程注入量为治疗前体积的1.2倍到1.5倍。5.以后每1-2个月随访一次。对于穿刺细胞学检查怀疑恶性者，建议手术治疗。（五）疗效的观察1.结节体积大小的变化2.结节回声变低3.结节内无血流信号4.术后观察并发症，复查甲状腺相关生化学检查（六）并发症：一过性声音嘶哑、变低，呛咳，局部血肿，一过性发热，放射痛
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