陈曦1，叶青2，袁寅2，杨兴业2，周红兵2，刘庆宏2，钱海鑫1（1.医院普通外科，江苏苏州；2.医院肝胆外科，江苏泰州）
肝内胆管结石病是肝胆外科常见病，约占所有胆石症的15%～30%，肝叶切除是治疗该病的主要手段之一，临床上以左半肝切除为常用术式。胆漏作为肝切除术后常见并发症之一，发生率约为3.6%～12%，对胆漏处理不当有可能导致弥漫性腹膜炎、膈下脓肿甚至肝功能衰竭。胆漏的原因大多数学者主要考虑为肝断面的处理不当，但对于左肝管切断部位、肝切除入路的临床研究报道较少。笔者采用保留左肝管主干的前入路左半肝切除技术治疗肝胆管结石37例，效果满意，现报道如下。
1?资料和方法
1.1?一般资料
年1月至年9月，笔者施行左半肝切除治疗左肝内胆管结石75例，其中传统法38例（传统组）、保留左肝管主干的前入路法37例（前入路组）。前入路组男16例，女21例；平均年龄（49.22±8.37）岁；肝功能Child-PughA级34例、B级3例。传统组男15例，女23例；平均年龄（49.34±9.00）岁；肝功能Child-PughA级33例、B级5例。病程中均有胆管炎发作史。所有患者术前均行B超、MRI+MRCP等检查，诊断为左肝内胆管结石、不合并尾状叶结石。术后均经病理证实为炎性病变。
保留左肝管主干的前入路组与传统组在性别、年龄、肝功能Child-Pugh分级的比较差异无统计学意义，手术适应证和禁忌证与传统组一致。ChildB级患者经护肝、白蛋白支持治疗改善至A级后手术；合并乙肝病*表面抗原阳性者HBV-DNA小于1×copy/mL；不进行急诊肝切除术，合并急性胆管炎者先行抗感染治疗或者联合经皮肝穿刺胆管引流（PTCD），待胆管炎症缓解后再行肝切除术。
1.2?手术方法
1.2.1保留左肝管主干的前入路法：取右上腹反L型切口。进腹后分离第一肝门处粘连，解剖切断肝左动脉、肝中动脉；解剖门静脉左干，在分出尾状叶分支远侧双重结扎门静脉左支，用电刀沿肝左右叶缺血线标记切肝线。游离左肝周围韧带，解剖分离出肝左静脉根部。不阻断第一肝门，沿切肝线、肝中静脉主干左侧，采用蚊氏血管钳钳夹断肝，断肝过程中保护肝中静脉主干。由腹侧向背侧断肝至第一肝门处，然后沿肝门板平面继续向左侧断肝，保留左肝管主干，在门静脉矢状部左侧切开左肝管（图1），去除胆管开口处结石。再向头侧继续断肝至第二肝门，切开肝左静脉表面肝组织，断扎肝左静脉根部，移除肝切除标本。
切开胆总管中段前壁，取胆总管内胆汁作细菌培养及药敏试验，取石钳结合胆道镜取尽胆总管结石，胆道镜排除余肝内胆管有无病变及结石。胆总管内置入T管，缝合胆总管前壁，经T管注水冲洗出胆管内可能存在的胆泥，使左肝管断端暴露清晰后，使用4-0薇乔线连续缝合（图2）；经T管注水行胆漏试验，证实肝断面、左肝管残端及胆总管切开处无胆漏。
1.2.2传统法：切口选择同前入路法。先进行胆总管切开取石、胆道镜探查，然后断扎肝左动脉、肝中动脉、门静脉左支，用电刀沿缺血线标记切肝线。游离左肝周围韧带，肝外切断、结扎肝左静脉。离断肝脏方法同前入路法，路径由腹侧至背侧，由第一肝门至第二肝门。左肝管残端仍采用4-0薇乔线连续缝闭。经T管注水行胆漏试验。
1.3?观察指标
比较两组的性别、年龄、肝功能Child-Pugh分级、手术时间、术中失血量、住院天数及术后胆漏并发症。
1.4?统计学分析
应用SPSS19.0统计软件进行数据分析。对计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.01为差异有统计学意义。
2?结果
两组均顺利完成手术，无死亡病例。前入路组的手术时间、术中失血量、住院天数、术后胆漏并发症均明显少于传统组，两组比较差异有统计学意义。前入路组术后无腹腔出血、肝功能衰竭、切口感染发生，并发症为：胆漏1例，经腹腔引流管充分引流18d后治愈；肺部感染1例，经使用抗生素、雾化排痰等处理后治愈；术后T管造影提示胆总管下端结石残留1例，于术后2个月行经T管窦道胆道镜取石。两组比较具体情况详见表1。
3?讨论
尽管肝切除术后的总体并发症明显下降，但术后胆漏的发生率并无明显变化，仍然是肝切除术后的常见并发症，可导致腹腔感染和肝功能衰竭，严重影响患者术后生活质量。针对胆漏原因，既往文献着眼于肝断面的处理不当：（1）肝断面的小胆管漏胆汁被忽略；（2）肝断面的肝组织缺血坏死，导致末梢胆管漏胆；（3）术中未能对较大胆管进行有效的结扎；（4）肝断面的感染。并针对性地采用术中胆漏试验进行预防，但笔者发现，即使术中采用胆漏试验，术后传统组仍有部分患者出现胆漏。而笔者采用保留左肝管主干的前入路左半肝切除技术，从左肝管切断部位、肝离断路径进行改进，发现胆漏发生率明显下降。
从解剖学上，左肝管除主要引流左半肝的胆汁，其属支还有左侧尾状叶胆管，有时尚接纳右前叶或右后叶胆管。术前MRCP、术后T管造影均可见左侧尾状叶胆管汇入左肝管主干（图3、4）。
图3术前MRCP显示左侧尾状叶胆管汇入左肝管
图4术后T管造影显示左侧尾状叶胆管汇入左肝管
笔者在门静脉矢状部左侧离断左肝管，这样可保留左肝管主干，避免将左侧尾状叶胆管、异常汇入的右前叶或右后叶胆管离断，以免术后发生肝断面胆漏。而这种类型胆漏术中胆漏试验不易发现，因为发生胆漏的左侧尾状叶、右前叶或右后叶肝管与胆漏试验的胆管并不相通，术后4～7d随着肝脏分泌胆汁功能的恢复及饮食增加，发生胆漏的胆管内压力逐渐增高，胆漏量逐渐增加，每天数十毫升至数百毫升不等。这是传统组相对前入路组胆漏发生率较高的主要原因，因此，术前影像学评估除了肝胆管结石的评估之外，还需了解左肝管有无异常汇入的胆管分支，术中切忌在左肝管根部离断胆管。
同时，笔者对肝离断路径进行了改进，先离断左肝入肝血流，获得肝左右叶缺血分界线，再沿分界线离断肝脏至第一肝门肝门板，然后沿肝门板平面向左侧离断肝脏，即前入路左半肝切除。前入路可保证肝离断平面在肝门板平面之上，安全方便地显露左肝管主干，防止断肝过程中变异胆管分支的损伤，同时该离断面较小，可以缩短手术时间。手术时间是胆漏发生的独立危险因素，因为长时间的手术将延长肝创面暴露时间、加重手术创伤、降低免疫力，其次麻醉时间的增加，又进一步加重肝功能的损害，影响患者术后的恢复。
术中出血与围手术期输血也是术后胆漏发生的独立危险因素。术中失血多，将减少有效循环血量和肝脏灌注量，使肝细胞缺血缺氧，影响肝脏功能；输血后，又使人体及肝脏产生再灌注损伤，抑制宿主的免疫功能，对自然杀伤细胞的活性以及T细胞的数量和功能产生影响，其结果是术后胆漏、腹腔感染的发生率增加。前入路沿无血管区进行断肝，可以减少术中失血量，这是前入路组术后胆漏发生率低的又一原因。
前入路组发生肝断面胆漏1例，原因在于该患者术前合并急性胆管炎，经抗感染治疗一周即手术，导致肝切除时机嫌早。大多数学者建议，应该先采用保守治疗，包括PTCD、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）或鼻胆管引流（ENBD）联合抗生素治疗，待急性炎症控制4周以上才施行肝切除术[8]。因为急性胆管炎会导致胆管壁、肝组织炎症充血水肿，从而增加肝切除术手术难度、术中出血、术后胆漏及腹腔感染等并发症发生率，在这种情况下禁忌行肝切除术。
引证本文：
陈曦，叶青，袁寅，等.保留左肝管主干的前入路左半肝切除术在预防胆漏中的应用[J].肝胆胰外科杂志,,29(6):-
《肝胆胰外科杂志》
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