近日我们科来了一个77岁高龄的老太太，老太太是因为“上腹部疼痛伴畏寒发热一天”来的。住院时感右上腹部疼痛不适，有发热畏寒，感恶心，无胸闷气促。来时尿*、眼白*、脸*，已然成为“小*人”了。这就是典型的胆总管结石的症状。患者入院后我们即完善胆道核磁共振检查，提示胆总管下端结石，胆总管、肝内胆管、胰管扩张。胆总管下端一颗结石非常大，直径约有3cm。胆总管和肝内胆管扩张的非常厉害，可以夸张的说是胆管变成水管了。因为正常人的胆总管宽度约6-8mm，而患者的管道已经扩张至30mm。老太太肝功能指标里胆红素、转氨酶等均超过正常值好几倍。原本这是个很常见的胆总管巨大结石病例，手术难度不大，但本患者30年前有开腹胆囊切除手术史，13年前有开腹胆总管切开取石、肝部分切除手术史。对于胆道外科来说，二次手术难度系数大大增加，手术风险也相应增高。扩张的胆管就如同人参一样术前我们完善相关心肺功能检查，术前科室积极讨论手术风险，制定手术方案，并充分评估手术难度。肝胆外科主任赵永良主任毅然决定行腹腔镜下胆总管切口探查取石术，虽然患者本人及家属均接受开腹手术。但微创手术术后的收益是开腹手术无法比拟的，特别是老年人后期恢复表现。相比于大大的“人”字形伤疤，四个小孔的损伤几乎可以忽略赵主任在患者脐部先建立观察孔，插入腹腔镜后观察到整个上腹部腹腔几乎致密粘连，大网膜、横结肠、十二指肠、胃壁与开腹切口粘连，并且肝脏也被致密粘连，无从下刀，此时更别说找到胆总管了。凭借丰富的手术经验，赵主任步步为营，先在左上腹小小的间隙内置入5mmTrocar，抽丝剥茧般仔细分离胃、大网膜及其与腹部切口的粘连，充分利用手中的腹腔镜器械，游走于这片粘连的荆棘之路上。此时可以稍微看到右上腹的间隙，置入穿刺器，最终慢慢分离，将肝脏暴露在视野内，但患者因有过两次胆道手术，现在的胆总管被厚厚的结缔组织包裹，并与周围组织粘连，很难分辨。赵主任凭借丰富的手术经验在肝十二指肠韧带前面找到一根较为松软的管道，直径较粗，即确定它是扩张的胆总管。术中取石过程也叫困难，石头巨大，如同鹌鹑蛋一般，不能完整取出，只能将其打碎后分个取出。整体的手术时间约2.5h，术中出血较少，无副损伤，手术过程还算比较顺利，患者术后第1天即下床活动，近几日未见明显术后并发症出现。这也算是我科今年来完成最难的一例微创胆道外科手术。最终被打碎后取出的结石术者及正在康复的患者赵主任指出：胆道手术后右上腹及胆总管周围的粘连、腹腔镜操作孔的成功建立、腹腔粘连的分离、腹腔内肠管和其他脏器的保护、胆总管的分离和确认、胆道结石的取出都会给手术带来很大的难度，需要熟练的腹腔镜胆道探查技巧和经验。操作孔的建立是胆道术后再次腹腔镜胆道探查术成功的第一步。气腹建立不顺利会引起肠管损伤和出血等并发症，往往会导致手术失败。术中既要分离必要的粘连从而有更好的视野暴露，而且必须保护好胃、肠管和血管，否则导致肠管损伤和出血，造成手术失败或术后并发症。手术的成功也是术者和患者共同努力的结果。