病例介绍
患者，男，68岁，既往体健，因「发热1天」于-11-24入院。
患者入院前1天出现畏寒发热，最高体温40℃，伴咳嗽咳痰，无腹胀腹痛，无尿频尿急尿痛等不适，至我院急诊就诊。
查肺部CT+腹部CT：1.两肺多发结节，2.左肺少许纤维灶，3.肝右叶片状低密度影，4.双肾低密度灶；
血常规+CRP：WBC16.57*/L，N90.5%，CRP.2mg/L；
急诊肝胆B超：肝脏部分显示欠清，右肝内见大小约9mm*6mm的囊性暗区。
拟「感染性发热」收住入院。
入院后予完善血培养，经验性予哌拉西林他唑巴坦针抗感染。
查PCT1.40ng/ml；生化：ALB39.5g/L，GLB32.4g/L，ALTU/L，ASTU/L，GGTU/L，ALPU/L，TB50.5μmol/L，DB16.4μmol/L，TBA60.9μmol/L，Glu6.58mmol/L，Cr86.4μmol/L。
患者急性发热伴肝损伤，炎症指标明显升高，首先考虑肝胆系统感染，再次阅片发现急诊腹部CT肝脏片状低密度灶大小和腹部B超肝囊肿大小不符（图1），考虑「肝脓肿」可能。
图1遂予复查肝胆B超：右肝实质内见不均回声团，大小约73mm*70mm，形态不规则，边界不清，肝脓肿首先考虑（图2）。
图2
进一步完善肝脏增强MR：肝右叶多发异常信号，脓肿可能（图3）。
图3
排除禁忌后于12-02行B超引导下肝脓肿穿刺置管引流，血培养及脓液培养均示全敏感肺炎克雷伯菌。
12-07下午患者突发右上腹阵发性绞痛，程度剧烈，行腹部立位片：部分小肠充气扩张；
急诊腹部B超：右肝脓肿治疗后改变，胆囊絮状沉积物，肝内外胆管扩张，考虑中下段梗阻，建议进一步检查。
上腹部CT：肝右叶片状低密度影，较-11-24片增大。胆总管及胆囊多发结石，肝内外胆管扩张，胆囊饱满（图4）。
图4
患者入院前腹部CT未见肝内外胆管及胆囊结石，治疗过程中出现胆囊巨大结石，首先考虑诊疗相关：
1.药物性胆囊结石：其中证据最充分的为头孢曲松钠相关性胆囊假性结石，但该患者未使用头孢曲松。
2.侵入性操作相关：患者5天前曾行肝脓肿穿刺引流，可引起胆道损伤出血。
遂再次复查肝脏增强MR：肝右叶多发异常信号，较-11-30病灶吸收；肝VI段异常信号，强化明显，考虑肝脏穿刺术后假性动脉瘤可能，必要时CTA检查；胆囊腔及胆管内异常信号，胆汁淤积伴少许积血可能，肝内胆管稍扩张（图5）。
图5
综合病史及「胆囊结石」形状，考虑肝脓肿穿刺后胆道出血，予继续抗感染、止血、解痉等治疗，复查血红蛋白无明显下降，大便OB阴性。12-13复查肝胆B超：胆囊内未见明显异常回声，胆总管内径正常（图6）。
图6
患者巨大的「胆囊结石」短期内消失，反过来证明为胆道出血。考虑患者无活动性胆道出血，感染基本控制，予带药出院，门诊继续抗感染治疗。
讨论
胆道出血是上消化道出血的罕见原因，其病理生理改变是血管和胆道系统形成瘘道。任何有近期肝实质或胆道的侵入性操作或损伤史的上消化道出血患者都应考虑此原因。胆道出血的其他原因还包括胆石症、胆囊炎、肝胆肿瘤以及肝脓肿等。
胆道出血的典型三联症为胆绞痛、阻塞性*疸、隐匿性或急性消化道出血。当有肝胆系统的侵入性操作及典型的三联征时，不要忽略胆道出血的诊断。通过内镜、CTA及血管造影等可明确诊断及病因。
治疗上主要是控制大出血和维持胆道通畅。少量的出血可以通过纠正凝血异常等进行治疗。大量的出血通常需要内镜、介入，甚至手术。
作者：虫爸
单位：医院感染病科
投稿：heer
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