北京白癜风专家 http://pf.39.net/bdfyy/超声内镜（endoscopicultrasound,EUS）由于可近距离、无死角的观察，分辨率更高，且可进行内镜下穿刺获得组织学标本，故对胰腺、胆总管等消化系统疾病的精准诊断具有很大优势。临床工作中,最常见胆道疾病是结石及胆管癌，我们难免会遇到一些难以鉴别良恶性的情况，每遇棘手问题，超声内镜总能够帮助我们解疑答惑，助力我们最终明确诊断。接下来，我们将介绍本中心遇到的一个胆道“稀客”，今天的主角是---胆总管癌肉瘤。患者老年女性，因反复畏寒寒战伴恶心呕吐3个月入院，肝功能提示：总胆40.0umol/L，直胆31.4umol/L，谷草99u/L,谷丙85u/L，谷氨酰转胺酶u/L，CA：25.4IU/ml。CT平扫提示：胆总管中段局部管壁增厚并等并等-低信号结节，大小约12*13mm，其上肝内外胆管明显扩张，增强后结节明显不均匀强化。ERCP术中见胆总管中段呈截断性狭窄，长度约2cm，远端胆管扩张，直径约2cm。予胆管活检4块，植入7.5Fr*7cm胆总管塑料支架。术后胆总管活检病理：”胆管4粒示小块纤维组织伴炎细胞浸润，及个别腺体。考虑为肿瘤边缘组织。建议术中送冰冻。免疫组化：Ki67（+20%），P53（+），CD68(+),ALK(-),Des(-),CD34(血管+)，Vim（+），S-(-).”行EUS：胆总管中段见一实性占位，弹性成像质中等，门静脉部分受压，胆总管旁见一肿大淋巴结，约12.9mm。肝内胆管增宽，直径约6mm。胰腺颈部见一囊性占位，约15.9mm，边界清楚，与主胰管无交通，胰管未见明显扩张。建议ERCP进一步明确诊断。ERCP术中见胆总管中段呈截断性狭窄，长度约2cm，远端胆管扩张，直径约2cm。予胆管活检4块，植入7.5Fr*7cm胆总管塑料支架。术后胆总管活检病理：”胆管4粒示小块纤维组织伴炎细胞浸的润，及个别腺体。考虑为肿瘤边缘组织。建议术中送冰冻。免疫组化：Ki67（+20%），P53（+），CD68(+),ALK(-),Des(-),CD34(血管+)，Vim（+），S-(-).”患者转至普外科，术中探查发现肿瘤位于胆总管中下段，约2*1.5cm，质地较硬，行胆囊+胆总管切除，胆肠吻合术。术中冰冻：”胆总管及胆囊”胆总管间叶源性肿瘤，倾向肉瘤伴胆总管上皮轻度异型增生，待常规石蜡及免疫标记进一步诊断。术后病理：”胆总管”癌肉瘤,肿瘤体积1.0*0.6*0.6cm。肿瘤侵及肌层，未累及外膜。胆总管边缘见少许胰腺组织，未见肿瘤累及。胆总管上下切缘阴性。免疫组化结果：CK7（2+），CK19(+),CK18(2+),Ki-67（约40%），CEA（+），CA19-91(+),VIM(2+),s-p（2+），DES(-)，Calponin（+），SMA(-),CKpan（+）。第十二组及第八组淋巴结检出淋巴结7枚，均未见肿瘤转移（0/7）。免疫组化：癌肉瘤在临床并不多见，它的命名由Virchow()首先提出，根据0年世界卫生组织(WH0)肿瘤组织学分类:一个新生物同时含有癌和肉瘤成分，且免疫组化在肉瘤成分上没有检测到上皮标记，而肉瘤成分又有明确的间叶组织细胞来源，比如软骨肉瘤、骨肉瘤、或者平滑肌肉瘤，则这种新生物就诊断为癌肉瘤。根据年WH0肿瘤分类:肺、胸膜、胸腺及心脏肿瘤病理学和遗传学中将癌肉瘤归为肉瘤样癌的一个亚肿瘤，该书癌肉瘤定义为:一种伴有癌和分化的肉瘤成分(如恶性软骨、骨或横纹肌)的混合性肿瘤。它的发生机制目前有几种争论：认为该肿瘤双重来源，即癌来自上皮细胞,肉瘤来自间叶组织，这些干细胞同时发展为癌和肉瘤，并在同一器官的同一位置相互发生增值浸润从而形成癌肉瘤。目前的研究提出另一种假设:认为癌肉瘤是伴有异源分化的单克隆肿瘤，其中的癌和肉瘤成分则来源于上皮干细胞的一个亚群，这一亚群去分化并表达间叶标记。支持这一假设的证据有，癌肉瘤的癌和异源性间叶成分之间有移行过渡、保持着一致的遗传学改变以及上皮性标记均阳性。分子生物学研究显示，在多种致癌作用的累加之下，包括遗传学改变、遗传不稳定性等，导致肿瘤形成，接下来发生上皮间叶转化(epithelial-to-mesenchymaltransition，EMT)而产生肉瘤样的转化。目前EMT途径激活被认为与肺肉瘤样癌的发生、发展密切相关[1]。
发生在胆总管的癌肉瘤极其罕见，但因癌肉瘤同时拥有癌和肉瘤的临床特征，易远处转移。两例来自日本的病例报道，患者均行保留幽门的胰十二指肠切除术，一例患者术后6个月死于肝转移[2]，另一例患者2年后死于局部复发[3]。
国内近期报道的一例病例是一位76岁男性胆总管癌肉瘤的患者,首诊为胆管结石，ERCP取石失败后植入了胆道支架。后行腹腔镜胆总管切开术中，胆道镜检查发现结石根部有血管，窄带成像染色进一步证实了血管的存在，表明结石样肿块可能是肿瘤。腹腔镜胆总管取石术转为开放性胰十二指肠切除术。术后病理及免疫组织化学结果证实为共同胆管癌肉瘤[4]。
息肉样生长和骨化是肝外胆管癌肉瘤的典型特征[3]。易被误诊为胆管结石。胆道镜检查及黏膜窄带染色对避免误诊和漏诊有重要意义。如果在手术中使用激光碎石术，可能会导致肿瘤扩散等灾难性事件。其次，本病例的病理表现为癌肉瘤，这在实性肝胆管癌中极为罕见。组织学上，癌肉瘤的特征是恶性上皮及间叶成分混合存在，癌与肉瘤之间无过渡。上皮成分主要为腺癌、鳞癌或两者均有;肿瘤间叶成分，包括纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤及软骨肉瘤等。研究显示:恶性上皮成分最常见的是腺癌，其次是腺癌和鳞癌混合状态，单纯鳞癌较少;恶性间叶成分中梭形细胞最常见，骨样细胞最少见，另外间叶成分可同时出现梭形细胞和软骨样细胞。应鉴别诊断为肉瘤样癌，其属于上皮源性肿瘤，本质上属于分化差的癌。形态上可全部为单一的肉瘤样梭形或多形细胞;亦或具有癌与肉瘤样两种形态，肉瘤样成分为主。在典型病例中，癌和肉瘤样形态具有移行过渡。IHC染色癌样与肉瘤样成分均表达上皮性标志CK等，肉瘤样成分同时也表达间叶性标志物Vim等;电镜可清晰显示出典型的肉瘤样癌的恶性上皮性细胞与肉瘤样细胞之间的移行形态[5，6]。
由于早期临床表现少，且多无特异性影像学特征，因此胆总管癌肉瘤及肉瘤样癌的早期诊断困难，确诊几乎依赖术后病理检查。无论早期或期已发生侵犯、转移的病例，病理检查均需对送检组织充分广泛取材，并辅以IHC染色，避免误诊及漏诊。
参考文献：
[1]张众，李连宏，王华新，癌肉瘤的上皮-间叶转变[J].临床预实验病理学杂志，.27（1），79-82.
[2]Kumei,S,Onishi,Y,Ogura,T.Carcinosar