麻醉医生，做的越多，就会越谨慎。/01/前言作为一名麻醉医生，面对一个合并诸多心脏疾患、各器官功能脆弱的近百岁老人，你会给他做麻醉吗？评价老年患者外科治疗成功与否,一定程度上取决于能否恢复患者原有的活动能力和独立生活水平。老年患者的急性疾病呈现不典型临床表现的情况并不少见，及时识别围术期急性疾病和慢性疾病的急性发作充满挑战。很多人会说：太危险，建议不做！一位98岁胆囊结石、胆总管结石、胆囊炎、合并陈旧心梗、脑梗、严重心率紊乱的患者，医院拒医院。/02/病例简介患者：男性，98岁，体重53kg。20年前查体发现胆囊结石，无明显不适，未行治疗。3月前出现不明原因发热伴腹痛，于外院诊断为“胆囊胆总管结石伴急性胆囊炎”，给与抑酸、抗感染、补液等治疗，症状缓解后出院，出院后反复出现上述症状，为求手术治疗，于我院就诊。既往史：高血压病史40年，未规律治疗；冠心病病史30年，自服药物治疗（硝酸异山梨酯、阿托伐他丁、曲美他嗪等）；前列腺增生病史30年；陈旧性心肌梗死；30年前诊断为腔隙性脑梗死，治愈后未遗留后遗症；输尿管下段占位切除术后5年；辅助检查：超声：心肌梗死超声改变，左室阶段运动不良，左室室壁瘤，左室射血分数0.48冠脉CTA：冠状动脉弥漫性病变，左室心尖部室壁瘤，升主动脉扩张24h心电图：频发房性早搏，短阵房性心动过速，频发多源室性早搏，频发心室融合波；腹部CT：胆囊结石、胆总管结石并胆囊炎，小肠局限性扩张并液气平面，双肾多发低密度灶；肺通气功能正常；HGBg/L，Hct0.33，ALTU./L,AST68U/L,白蛋白37.5g/L,糖链抗原19-.78U/ml（0-37）。一般情况：老年男性，卧床，神志清，能正确回答问题。诊断：胆囊、胆总管结石伴急性胆囊炎冠心病陈旧心梗左室心尖部室壁瘤高血压频发房性早搏，短阵房性心动过速，频发多源室性早搏，频发心室融合波腔隙性脑梗前列腺增生输尿管下段占位切除术后/03/术前讨论及会诊术前多学科讨论意见患者诊断明确，可行药物治疗，PTGBD或手术治疗，CT示胆囊壁厚，与周围脏器黏连严重，预计手术难度大，患者高龄，合并基础疾病多，主管医生张光永教授将医院主管领导，医务处快速组织普外科、麻醉科、心内科、呼吸科、消化科、ICU等相关科室进行会诊和术前讨论，经院级多学科会诊，均认为患者围手术期发生心脑血管意外、呼吸衰竭心跳骤停风险极大，不适合接受麻醉手术。经过积极准备，家属强烈要求手术，再次请麻醉科、心内科、消化内科、ICU、呼吸科会诊，拟行经胃镜ERCP胆总管取石+胆囊取石造瘘术。从医疗角度讲，年龄不是绝对的“手术禁忌”，然而该患者因胆道结石反复感染发烧，只能通过取石手术解决问题。给合并严重心脏疾病的百岁老人麻醉？麻醉科刘德杰、吴剑波教授等经过反复讨论，决定冒险!最后方案：局麻+神经阻滞，经胃镜ERCP+腹部小切口胆囊取石造瘘术，术中联系心内科医生行术中监护，术后转入ICU。 麻醉科于金贵主任组织了全科术前病例讨论：该患者98岁，ASAⅣ级，麻醉风险极大。导致此类患者死亡的危险因素包括急诊手术、高龄各器官功能脆弱、合并症增多、围术期发生循环、呼吸抑制、反流误吸的危险明显增加，此患者主要合并心脏疾患、循环呼吸抑制的危险。麻醉医师的经验是影响麻醉相关死亡的最重要原因，估计此患者存在循环不稳定、困难气道及反流误吸的风险，配备2名麻醉医师，准备心功能等循环监测设备、困难气道物品，及抢救药物等。1、麻醉方案：因杂交手术室手术床的特殊，不能侧卧，患者仰卧位下经胃镜ERCP，需要气管插管。麻醉药物可选择短效丙泊酚、瑞芬太尼等。2、患者心功能差，有房性早搏、室性早搏，T波低平，术中监测心排量、SVV，准备血管活性药物，心内科医生全程协助监护。3、术中、术后既要维持重要器官功能，满足手术要求，充分镇痛，避免麻醉过深导致循环抑制，同时也要注意麻醉过浅引起术中知晓。保持呼吸道通畅，防止缺氧和二氧化碳蓄积。控制液体入量。术后行腹横筋膜阻滞，可提供良好痛，减少疼痛所致并发症。4、术后是否带气管导管：患者高龄，各器官功能脆弱，患者意识、肌力、呼吸完全恢复可尝试拔出气管导管，拔管后应注意患者生命体征的变化，预防低氧血症的发生。如拔管困难，转入ICU呼吸支持。/04/麻醉手术经过年1月10日上午8时，98岁的患者经过多处求医被拒后，医院手术。麻醉在手术中是非常关键的一环，全麻有利于医生进行各种术中操作，手术能顺利完成；但对高龄老人来说，麻醉本身带来的问题可能要比手术带来的问题多得多，对于术后恢复十分不利。麻醉经过：入室开放两路静脉通道，监测ECG、HR、NBP、SPO2、PETCO2、BIS麻醉深度，血压/mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，SPO%(空气)。行桡动脉穿刺并置管，连接微创心排量CI及SVV监测指导用药和输液，示CO2.5l/min，SV46ml/b，CI2.1。机械通气后SVV5%。诱导：艾贝宁30ug、得普利麻5ml，舒芬5ug，罗库溴铵50mg缓慢推注，经口插入7.5号气管导管，诱导后血压降至/70mmHg。瑞芬、去甲肾泵注。维持：瑞芬太尼、得普利麻维持麻醉，术中生命体征平稳，血压、心率波动小，手术持续1小时50分钟。术中血气分析示：BE1.3，Ca2＋1.32mmol/L，HCO3-25.9mmol/L，Hct0.29，钾4.0mmol/L，钠mmol/L，Glu5.9mmol/L，Lac0.7mmol/L，Hb99g/L，pH7.42。苏醒及镇痛：手术结束前5分钟停止丙泊酚、瑞芬太尼泵注，手术结束后给予舒更葡糖钠mg拮抗罗库溴铵，病人意识、肌力及自主呼吸恢复，拔出气管导管，送入PACU观察。张鹏教授超声引导下0.25%罗哌卡因行肋缘下腹横筋膜阻滞镇痛。在PACU患者意识清醒，循环稳定，心率偏快次/分。床旁心电图显示完全左束支传导阻滞，I度房室传导阻滞，窦性心动过速，予以舒芬太尼3ug泵入。因患者恢复较好，未进入ICU，观察1小时后送返回病房监护室，呼吸循环稳定，未见麻醉相关并发症。术中输入晶体液0ml，胶体液ml，尿量ml、出血约80ml。考虑到老人心功能下降，监测到SVV一直偏低，故限制输液。手术过程：首先由消化科于涛教授进行经胃镜ERCP，胆总管取石。手术时间约30min。稍后进行的胆囊切开取石并不顺利，因胆囊与腹腔组织粘连严重，分离胆囊遇到了困难。经过努力，胡三元院长、张光永团队将与腹腔粘连严重的胆囊游离，胆囊结石取出+胆囊引流。此时，在刘德杰、吴剑波等麻醉团队的细心维护下，患者血气分析、电解质、心功能、SVV指标均较稳定。
胡三元、张光永外科团队
TAP阻滞镇痛（张鹏）
术后心电图：完全性左束支传导阻滞、窦性心动过速、I度房室传导阻滞
/05/术后术后患者在普外科病房监护室持续监护72小时，电解质、生命体征稳定。术后24、48小时随访，诉刀口无明显疼痛感。经医护人员精心护理，老人于9天后顺利康复出院。/06/小结随着当代医学在麻醉管理、手术技巧和术后护理方面的进展，对于岁左右的病人，择期手术不应因为年龄关系而被延期，而紧急手术则更不能因为年龄关系而被放弃。只要病人的全身健康状况良好，百岁老人应该可以承受手术。20世纪30年代，可以做外科手术的最大年龄是70岁，到了70年代已经是90岁了。随着人类寿命的延长，接受手术的老年人会越来越多。但是对于这类高危患者，麻醉方式的选择、用药、呼吸循环管理、拔管时机等直接影响患者的预后。尽最大努力来保障他们围术期的安全与舒适，是麻醉团队的责任。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇