李骜1，2，张东1，王红伟2，王伟智1
（1.医院肝胆外科，新疆乌鲁木齐；2.石河子大学医学院，新疆石河子）
胆囊息肉样病变（polypoidlesionofgallbladder，PLG）是胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称。胆固醇性胆囊息肉是PLG的常见类型，约占60.5%[1]。胆固醇性PLG的形成与胆囊壁巨噬细胞内胆固醇酯、甘油三酯的积聚有关[2]，目前尚未见到有关胆固醇性PLG癌变的可靠报道。曾经，PLG的手术治疗首选腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC），随着人们对胆囊的探究，发现胆囊有多种重要功能，切除胆囊的并发症和不良反应多。腹腔镜联合胆道镜保胆取息肉术（以下简称“内镜取息肉术”）作为胆囊息肉的治疗方式，既确诊了胆囊息肉的病理类型，又在取净息肉的同时保留了胆囊。为此，本研究回顾分析医院年1月至年1月期间收治的胆固醇性PLG患者的临床资料，对比LC与内镜取息肉术的疗效，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料
研究纳入胆固醇性PLG患者共例，其中施行内镜取息肉术例，施行LC例，两组一般资料具有可比性（P0.05）。见表1。
1.2两组病例的纳入与排除标准
1.2.1内镜取息肉术组：（1）纳入标准：PLG诊断明确，B超检查PLG偏向胆固醇性；PLG直径≥5mm[1-3]；胆囊壁厚5mm；可耐受全麻手术；既往无严重慢性疾病史；术前证实胆囊功能良好（99TeECT或口服胆囊造影法）[3]；术前、术中证实胆囊管通畅；病理确诊为胆固醇性PLG；临床及随访资料完整。（2）排除标准：处于急性、亚急性期胆囊炎；PLG合并胆囊结石；PLG直径15mm；胆囊纤维化、*色肉芽肿、腺肌增生、癌变等；息肉基底部较宽无法彻底取净；PLG摘除后无法彻底止血；术中冰冻或术后病理常规诊断为非胆固醇性PLG；术后未按要求配合治疗；不同意参与此项研究。
1.2.2LC术组：（1）纳入标准：同内镜取息肉术。（2）排除标准：排除保胆手术中转LC或LC中转开腹手术，余同内镜取息肉术。
1.3手术器械
CHF-P60胆道镜（日本奥林巴斯），BQS-I/胆道镜（中国好克），胆道镜匹配的活检钳、单极电极，腹腔镜（美国史赛克），其他手术设备等。
1.4手术方法
1.4.1内镜取息肉术组：（1）全麻并气管插管；（2）消*并建立气腹；（3）脐下Trocar置入腹腔镜；（4）腔镜直视下于右腋前线与右肋缘交点下3cm、剑突下5cm处分别置Trocar；（5）胆囊底穿刺抽出胆汁，于此处切开胆囊底，切口大小宜方便操作且尽量小；（6）插入胆道镜，观察胆囊腔内情况，直视下用活检钳取净息肉，取出顺序宜从小到大，取净后即刻送术中冰冻病理检查；（7）胆道镜探查胆囊管口，调整吸力并变换角度，避免碎小、游离息肉残留此处；（8）再次探查无息肉残留，胆囊管口见胆汁流入胆囊，可术中B超或术中胆道造影明确胆囊管通常；（9）取息肉时出血：4℃0.9%NaCl（a.q.）mL+去甲肾上腺素10～20mg冲洗；电活检钳取息肉先凝后取；直视下用止血电极创面止血；（10）可吸收缝线连续全层缝合并浆肌层包埋，缝合时始终保持张力适中，预防缝合时针眼出血、缝线缠绕或断裂，清洁腹腔；（11）无法取净息肉、彻底止血的患者宜中转LC；（12）待病理回示为良性病变后，拔除Trocar，缝合创口。术后第2日进低脂流食，2周后口服牛*熊去氧胆酸或熊去氧胆酸6个月～1年。
1.4.2LC术组：（1）全麻并气管插管；（2）消*并建立气腹；（3）脐下Trocar置入腹腔镜；（4）“四孔法”或“三孔法”置入Trocar；（5）分离粘连，显露胆囊三角；（6）分离胆囊动脉、胆囊管；（7）胆囊管距胆总管0.5cm施一枚可吸收生物夹，远端一枚钛夹，两夹之间切开胆囊管；（8）胆囊动脉近心端施一枚可吸收生物夹，远端电凝切断；（9）切下胆囊，胆囊床创面电凝止血；（10）清洁腹腔；（11）再次探查无活动性出血，拔除Trocar，缝合创口，留取标本送常规病理检查。术后第2日进低脂流食。
1.5观察指标
手术时间（min）、术中出血量（mL）、术后排气时间（h）、下床活动时间（h）、住院时间（d）、术后疼痛时间（d）、恢复正常饮食时间（d）、术后并发症发生率（%）。
1.6统计学分析
使用SPSS23.0软件分析数据。计量资料非正态分布表示为中位数（25%百分位数，75%百分位数）[M（P25，P75）]，正态分布表示为平均值±标准差（平均数±s），采用Wilcoxon检验或独立样本t检验比较其组间差异。计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法对比组间差异。P0.05表示有统计学意义。
2结果
2.1两组术中和术后情况比较
内镜取息肉术组手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、住院时间均少于LC组（P0.05），详见表2。
2.2两组并发症比较
内镜取息肉术组腹痛、腹泻和总并发症发生率，均少于LC组（P0.05），详见表3。
2.3术后随访期内情况
术后以门诊和电话方式随访。随访时间截至年1月。随访时间为12～72个月，中位随访时间41个月。失访率：内镜取息肉术组为9.26%（20/），LC组为8.94%（16/）。已随访中无死亡案例。随访期内：内镜取息肉术组复发率为6.63%（13/），胆道系统无其他疾病发生，复发的13例中有7例选择行LC，术后病理诊断为胆固醇性PLG复发，余选择定期复查；LC组中发现1例胆总管结石（随访61个月），1例肝内胆管结石伴胆总管结石（随访70个月），肝内外胆管结石发生率1.23%（2/）。综合总并发症、复发及肝内外胆管结石发生率，两组无统计学差异（P0.05）（见图1）。
3讨论
PLG分为假性息肉与真性息肉，约70%的PLG为假性息肉，最常见的假性息肉是胆固醇性PLG，其自身不具有恶变潜能[4]。PLG术前常用的诊断方法包括B超、超声内镜等，但单纯依据影像学检查难以精确辨别PLG性质[5-6]。随着影像技术不断进步，在不取病理的情况下区分PLG为胆固醇性或其他类型的可信度有望提高[7-8]。目前，胆固醇性PLG的确诊主要依靠病理检查。
影像检查考虑胆固醇性PLG的患者，我们一般建议定期复查，待有指征时考虑手术[2-6]。但许多患者处于手术指征边缘，且得知自己患有PLG后，担心其恶变，而影像检查又无法确诊性质，便强烈期望手术治疗。曾经，PLG的手术治疗以LC为主[9]。LC固然可以“永绝后患”，但如果因为担心恶变就切掉胆囊，未免可惜。若是胆囊切除后病理确诊为胆固醇性PLG，且不论胆囊功能缺失带来的消化不良、腹胀、腹泻和返流性胃炎等问题[10-11]，胆囊切除后可能带来的胆总管结石[12]和结肠癌发病率升高[13]也让人担忧。若是术中伴有胆道损伤、胆瘘、胃肠道损伤等，以LC治疗胆固醇性PLG代价未免太大。近年，内镜取息肉术的