目的探讨Glisson鞘解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石的手术方式、特点及其临床疗效。方法回顾性分析年5月至年7月在南方医科大学医院行Glisson鞘解剖性肝切除术的37例肝内胆管结石患者临床资料。其中男9例，女28例；年龄27～83岁，中位年龄53岁。按年中华医学会外科学分会胆道外科学组肝内胆管结石分型，Ⅰ型27例，Ⅱ型10例。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者行Glisson鞘解剖性肝切除术及术中胆道镜取石。观察患者手术情况、术后胆漏、肝衰竭、腹腔感染等并发症发生情况及结石清除率。结果所有患者均顺利完成手术。单个肝段切除术4例，Ⅲ段及部分Ⅷ段切除1例，左外叶切除10例，左半肝切除13例，Ⅳ段及Ⅴ段切除1例，右前叶切除1例，右后叶切除4例，右半肝切除2例，左外叶及右后叶切除1例。患者的中位手术时间（～）min，术中出血量（10～）ml。无围手术期死亡。术后无胆漏、肝衰竭及腹腔感染发生。Ⅰ型结石患者结石清除率为93%(25/27)，Ⅱ型结石清除率为6/10，总的结石清除率为84%（31/37）。结论Glisson鞘解剖性肝切除术具有肝脏管道解剖相对简便，胆管误伤机会低，肝脏切除边界较易判断，易于保护正常尾状叶以及术中解剖清晰等优点，是治疗肝内胆管结石安全、实用的肝切除方式。
正文解剖性肝段（叶）切除术治疗肝内胆管结石在国内外已被广泛接受[1-4]，然而如何在手术中清晰、简便、确切地规则切除受累区域肝组织，避免繁琐的管道游离及肝门板内异常汇合胆管的损伤仍需进一步探索。我们结合肝内胆管结石沿胆管树呈节段性分布，即沿肝内Glisson鞘分布的特点，拟完全按照Glisson鞘的解剖及分布规律进行的规则性肝切除，为区别其他手术方式，称之为“Glisson鞘解剖性肝切除术”。本文回顾性分析37例行Glisson鞘解剖性肝切除术的肝内胆管结石患者临床资料，旨在探讨该手术方式的实际运用方法、特点和临床应用价值。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年5月至年7月在南方医科大学医院普通外科行Glisson鞘解剖性肝切除术的37例肝内胆管结石患者临床资料。其中男9例，女28例；年龄27～83岁，中位年龄53岁。1次胆道手术史4例，3次手术史1例。按年中华医学会外科学分会胆道外科学组肝内胆管结石分型[5]，Ⅰ型肝内胆管结石27例，Ⅱ型10例，其中结石局限于肝左外叶8例，左半肝10例，肝左内叶及右前叶1例，肝右后叶5例，右半肝3例，全肝结石10例。伴胆汁性肝硬化2例，左膈下脓肿2例，门静脉血栓形成1例。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、手术方法
患者全身麻醉，右肋缘下斜切口，切除胆囊，切开胆总管，取出肝外胆管结石，结合文献方法[6-8]，经肝组织与肝门板或Glisson鞘膜间分离，根据需要用阻断带阻断肝门处Glisson鞘一级或二级分支（图1a）。（1）肝段切除：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除，分别在脐板左、右侧暴露Glisson鞘三级分支，结扎、切断。右侧肝段切除前先阻断所在肝叶的右Glisson鞘二级分支后，Ⅴ、Ⅵ段在门板右侧由浅入深暴露Glisson鞘二级分支主干及Ⅴ、Ⅵ段分支，稍离二级主干切断。（2）肝叶切除：Glisson鞘二级分支阻断后可不离断，根据肝组织色泽变化界线，切开肝前缘暴露肝中静脉和（或）肝右静脉末端，沿静脉壁稍偏患侧游离肝组织，待肝叶完全分离后，再切断相应Glisson鞘分支（图1b，c）。（3）半肝切除：右半肝切除，阻断Glisson鞘一级分支或分别阻断右前叶及右后叶的二级分支；左半肝切除，在门板左侧Spiegel叶的Glisson鞘管汇入处远端阻断Glisson鞘，其余同肝叶切除。本组2例左半肝切除时阻断左侧Glisson鞘后Spiegel叶颜色变暗，调整位置后血供恢复。切肝后行胆道镜取石。胆总管切开留置T管，在膈下及温氏孔留置引流管。
三、研究内容
观察患者手术情况；根据相关文献的标准[9-10]，观察术后胆漏、肝衰竭、腹腔感染等并发症发生情况及结石清除率。
结果
一、手术情况
所有患者均顺利完成手术，手术情况详见表1。本组共有19例行一级Glisson鞘控制，其余行二、三级Glisson鞘控制出血或结扎、切断。本组术中出血量达到或超过ml的12例，其中1例达ml，为左半肝切除，患者肝脏炎症充血明显，同时伴有副肝左动脉，阻断左侧Glisson鞘后左右半肝分界不明显，分离肝实质时渗血多，行Pringle法阻断第一肝门后出血情况改善。2例达ml，1例为左半肝切除，术中多个肝中静脉小分支撕裂，另1例为肝右前叶切除。3例左半肝切除患者分别附加了Spiegel叶肝管开口、右后叶肝管开口成形术及门静脉血栓取出术。中位手术时间（～）min，术中出血量（10～）ml，术中输红细胞悬液8例。
二、疗效
Ⅰ型结石患者手术结石清除率为78%（21/27），经胆道镜取石后结石清除率为93%(25/27)；Ⅱ型结石清除率为3/10，经胆道镜取石后结石清除率为6/10；总的结石清除率为84%（31/37）。本组术后结石残留共6例，其中2例Ⅰ型结石患者因术后未进一步行胆道镜取石而有残留。4例Ⅱ型结石残留，其中1例因术后T管脱出瘘道闭合未能行胆道镜取石，其余3例的手术方式分别为肝左外叶切除术、右半肝切除术、Ⅲ段及部分Ⅷ段切除，尽管经过术后1～6次胆道镜取石，但仍有1～2个肝段少量结石残留。
三、并发症
无围手术期死亡。术后无胆漏、肝衰竭及腹腔感染发生。发生其他并发症17例次，包括切口感染7例，胸腔积液4例，肺部感染3例，心力衰竭3例。
讨论Glisson鞘解剖性肝切除术是以肝门部为起始，逐步向肝脏外周进行解剖、显露并控制各级Glisson鞘分支从而进行规则性肝切除。在进行Glisson鞘一级（半肝）分支的解剖和控制时，肝门部显露并能通过温氏孔清晰见到肝门板后方及尾状叶，用钝头组织剪在肝门板与肝组织间推开，用大直角钳分别穿出右侧的尾状突或左侧Spiegel叶表面，置入小儿尿管进行控制。在肝门部胆管内充满结石的情况下，可先行胆总管切开取出结石，使整个肝门板区域变得空虚，以便于操作。本组共有19例进行一级Glisson鞘控制，无明显出血。在解剖过程中要注意的是，在推离肝组织与肝门板时，切忌暴力，剪刀尖推进的方向及直角钳的穿出均需在手指的指引下无阻力进行，小的渗血用明胶海绵及干纱布块压迫即可止血。这一操作相对简单、快捷，避免逐条管道游离的繁琐。
在半肝Glisson鞘控制后即可进行肝切除。左半肝切除时，将已完全游离的肝组织提起，检查并保留正常Spiegel叶的Glisson鞘分支。因为肝内胆管结石患者正常尾状叶常呈代偿性增生，对维持肝功能有重要作用[11-12]。正常Spiegel叶的Glisson鞘分支细小，由于代偿性增生导致其Glisson鞘分支入肝位置变化，且肝门部炎症致局部粘连、解剖不清，使其胆管开口难以辨认，本组发现2例阻断左侧Glisson鞘后Spiegel叶颜色变暗，说明也阻断了Spiegel叶的血供，而贴近脐板重新游离Glisson鞘阻断后其色泽恢复正常，在此处横断左肝Glisson鞘则可保证正常Spiegel叶的Glisson鞘分支内的胆管开口不受损伤，并且约6%的右前叶肝管及22%的右后叶肝管异常汇入肝左管横部[13-14]，上述的横断位置也可降低异常汇入的肝右管受到误伤的几率。右半肝切除时，分别切断右前叶及右后叶的Glisson鞘，由于切断的是二级分支，避免了误伤右侧一级分支发出的尾状突分支。
在进行右前叶或右后叶切除时，控制Glisson鞘一级分支后，分离相应的叶分支（二级分支）阻断，提拉牵引帮助切开肝脏面近肝门部的肝实质，最后将相应区域肝组织游离后仅剩Glisson鞘分支与肝门板结构相连，检查无异常Glisson鞘小分支汇入后，予以切断。由于83%～89%的患者有Hjortsjio钩，即右后叶肝管向上、经右前门静脉背侧，钩绕其起始部，然后向下走行至门静脉右支前汇入胆管（肝管呈“北绕型”）[15-16]，当右前叶肝组织完全游离后，由于预先显露了右前叶Glisson鞘，术中可以清楚观察右前、右后Glisson鞘汇合关系，稍离右后Glisson鞘横断右前叶管道切除右前叶，可避免误伤右后叶胆管。
在肝段切除术时，需注意的是一个肝段常有两支以上的Glisson鞘分支。Ⅴ、Ⅵ段分支的显露与Ⅱ～Ⅳ段不同的是需在一级或叶（二级）分支控制后，钝性分离或刮除鞘周肝组织，沿Glisson鞘二级分支向肝内深入，将其段分支（三级分支）逐支显露、切断。如果起始部有较大结石存在，妨碍其横断的操作，则可在直视下切开胆管壁，取出结石，缝扎血管后切断Glisson鞘分支，胆管分支可于开口处行内荷包缝合关闭。此时的肝段颜色变暗，牵引Glisson鞘断端，结合肝静脉壁边界，将病变肝段组织完整切除，降低结石残留及术后胆漏的机会。如将相应的Glisson鞘二级分支同时阻断，将明显减少肝实质分离时的出血，使得肝内解剖结构清晰可见。然而，Ⅷ段肝组织呈倒锥状，相应的Glisson鞘分支深达肝实质中，难以在肝门处理。我们的经验是，经胆总管胆道镜证实相应区域为拟切除区域时，在肝门阻断右前叶Glisson鞘分支，沿肝膈面缺血分界线向肝门方向分离肝组织，直至在肝实质深部见到其支配Glisson鞘后切断，本组2例行部分Ⅷ段切除。
由于肝内胆管结石导致患肝组织萎缩，且与相邻肝组织的增生相伴，不易确定切除边界，除了术前影像学资料的指导外，术中可通过以下几点进行判断：（1）根据萎缩组织的边界确定。（2）在阻断相应区域的Glisson鞘分支后，根据缺血界线确定。（3）肝段切除时，横断相应的Glisson鞘三级分支，将其牵引指导判定切除边界。（4）3条主肝静脉壁是判断达到正确切肝界线的重要解剖标志，可结合肝脏表面标记的边界切除患肝组织[17]。
本组术中出血量达到或超过ml的12例，其中1例达ml，为左半肝切除，患者肝脏炎症充血明显，同时伴有副肝左动脉，术中分离肝实质时渗血多。2例达ml，1例为左半肝切除，术中多个肝中静脉小分支撕裂，另1例为肝右前叶切除。因此，术前通过经皮经肝胆道引流术（PTCD）、内镜下鼻胆管引流术等方法进行引流及抗感染、利胆治疗，在炎症基本消退后进行手术，以及术中预先处理异常起源的血管和精细解剖肝静脉及其分支可进一步减少术中出血[18-19]。本组术后结石残留共6例，其中2例Ⅰ型结石患者因术后未进一步行胆道镜取石而有残留。4例Ⅱ型结石残留，其中1例因术后T管脱出瘘道闭合未能行胆道镜取石，其余3例经过术后1～6次胆道镜取石，但仍有1～2个肝段少量结石残留，究其原因为手术仅切除了结石分布相对集中、肝组织明显萎缩、术前判断有胆管狭窄的区域，而肝内个别狭窄的胆管支在术前及术中判定仍有困难，术后胆道镜因其开口狭窄辨认困难而致取石失败，因此，适当扩大手术切除区域有可能进一步提高肝内结石清除率[20]。
总之，Glisson鞘解剖性肝切除术具有肝脏管道解剖相对简便，胆管误伤机会低，肝脏切除边界较易判断，易于保护正常尾状叶以及术中解剖清晰等特点，是治疗肝内胆管结石安全、实用的肝切除方式。
注：a图示右前叶Glisson鞘分支已上阻断带，右后叶Glisson鞘分支阻断后右后叶肝组织缺血界线；b图示右前叶及右后叶Glisson鞘分支阻断后，右后叶肝组织完全游离，见右后叶Glisson鞘分支以及Ⅵ、Ⅶ段Glisson鞘分支；c图为肝右后叶切除后肝脏断面，可见肝右静脉、右前叶Glisson鞘分支以及已缝合的右后叶Glisson鞘分支断端
图1一例肝内胆管结石患者肝右后叶切除术中情况
唐诗彬，陈小伍，吴路杨，等．Glisson鞘解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，5(3)：-.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇