作者：沈麟璐、李英、杨基兰
单位：医院
一、病史
患者男，73岁
主诉：中上腹胀痛3周
现病史：3周前，患者无明显诱因出现中上腹突发性疼痛，疼痛呈间断性胀痛，不伴肩部放射痛，无畏寒、发热，伴巩膜*染，伴小便深*，不伴恶心，呕吐，伴打嗝，无反酸、嗳气，无厌油、厌食，无消瘦，无腹泻，无头昏、头痛，无心悸、胸痛，无胸闷、气紧，无尿频、尿急、腰痛等不适，无明显加重或缓解因素，医院就诊，考虑诊断为：“胆囊结石、胆总管结石？”，予以治疗（具体不详），腹部胀痛无缓解、*疸无减轻。饮食尚可、精神尚可、睡眠尚可，近期体重无明显改变。
个人史：吸烟60年，平均20支／日，未戒烟。饮酒10年，以饮用白酒为主，平均7两／日，已戒酒10+年。余无特殊。
家族史：父母已故，情况不详。否认家族肿瘤史及传染病史。
婚育史、既往史无特殊。
查体：巩膜*染，腹软平坦，中上腹压痛、以右上腹为主，无反跳痛及肌紧张。Murphy氏征阳性可疑阳性。
二、实验室检查
超敏C反应蛋白↑
转氨酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、总胆汁酸↑
糖类CA↑
乙肝表面抗体、乙肝核心抗体（+）
乙肝表面抗原、乙肝e抗体及抗原（-）
白细胞、甲胎蛋白、癌胚抗原、凝血、尿淀粉酶（-）
三、超声检查
图1、图2肝内胆管扩张
图3肝外胆管扩张
图4、5胆囊及胆囊结石
图6、7、8胰腺后方病变
超声提示：胆囊大小约11.3x5.4cm，壁欠光滑，胆囊内可见多个强回声伴声影，大的约0.8cm，胆囊内可见多量强回声沉积。
胆总管上段内径约1.7cm，胰腺段内径约0.5cm；右肝管内径约0.9cm，左肝管内径约0.8cm，肝内三级胆管均见扩张。
胰腺后方可见大小约4.3x2.1cm的弱回声团块，边界尚清，与胰腺分界欠清，其内可见血流信号。
腹膜后腹主动脉旁胰腺后下方一带散见多个大小不等的弱回声团块，大的约4.1x1.9cm，边界尚清，其内可见血流信号。
肝脏、脾脏未见占位。
超声诊断：
胰腺后方实性占位，与胰腺分界欠清
腹膜后多发实性占位，异常肿大淋巴结？
胆囊结石并胆囊肿大
肝内外胆管扩张
四、其它影像学检查
CT：
CT提示及诊断：
胆囊体积增大，胆囊壁增厚模糊，不均匀强化，腔内见多发结节状高密度影，周围间隙见片絮影。肝内、外胆管明显扩张，最宽处约1.9cm，胆总管下端狭窄，可见强化。
腹腔及腹主动脉旁见多发强化结节影，部分坏死融合，腹腔干、双肾动、静脉包埋其中。
1、胆囊结石伴急性胆囊炎，炎症波及周围间隙。
2、肝内、外胆管明显扩张，胆总管下端狭窄、强化，炎性？其它？请结合临床。
3、腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大、坏死。
MRI：
提示：
肝内、外胆管扩张，最宽约1.7cm，胆总管下段局部变细，管壁增厚，明显强化。胆囊增大，壁增厚、模糊，增强扫描明显强化，腔内胆汁T1WI及T2WI信号不均匀，并可见多发结节状T1WI高/低、T2WI及抑脂像低信号。胰腺体积增大，胰周、双肾周见抑脂像高信号。主胰管未见扩张。肝门区、门腔间隙、腹膜后多发结节状T1WI低、T2WI高信号，大者位于门腔间隙，大小约2.1cm×1.6cm，部分整合，增强扫描边缘环形强化，胰腺向前推移。
MRCP示肝内、外胆管扩张，最宽约1.7cm，胆总管下段显示欠清。胆囊增大，腔内见斑片、结节状充盈缺损。胰管显影良好，未见明显扩张。
诊断：
1、胆囊多发结石伴胆囊炎，胆囊内胆汁成份异常。
2、肝内外胆管扩张，胆总管下端局部变窄，管壁增厚、强化明显，炎性？
3、胰腺及周围上述改变，急性胰腺炎可能，请结合实验室检查。
4、腹腔内及腹膜后多发淋巴结显示、增大，性质待定，建议进一步检查。
五、讨论
1、考虑诊断？
2、鉴别诊断
编辑：李娟责任编辑：谯朗卢漫
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