医院超声科
题干
患者吕某某，女，84周岁。因“剑突下胀痛5天，加重1天”入院。
病史详情：患者5天前无明显诱因下出现持续性胀痛，不剧，伴后背酸痛，伴恶心呕吐，于当地诊所就诊，予止痛药（具体不详）等治疗后，恶心呕吐停止，但仍有腹痛，能忍，2天前于诊所复诊，予药物（具体不详）口服，未有效服药，腹痛无缓解，1天前腹痛加剧，难忍，呕吐停止，有恶心，无发热寒战，无尿频尿急尿痛，遂至我院急诊就诊。
查体：体温36.4℃心率次/分呼吸20次/分血压/59mmHg腹平软，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
辅助检查：本院血常规(急),超敏CRP(c)：超敏C-反应蛋白(全血)：.31mg/L;白细胞计数：15.88x10^9/L;中性粒细胞百分数：0.;本院血AMY(急)：血淀粉酶(急诊)：73U/L。
超声图片
问题及答案
1.核对一般项目（5分）
（1）包括患者姓名、性别、年龄、检查号、检查日期(各0.5分，共2.5分)；
（2）识别本例图片所示检查部位或脏器（1分）；
（3）说出检查途径(1分）；
（4）基本分0.5分。
2.征象描述（20分）
（1）疾病定位----胰腺病变。（5分）
（2）声像图上的表现特点：
肝脏大小形态正常，包膜光整，实质回声均匀，血管网清。肝内管道系统走行正常。门静脉不宽。
胆囊大小约为76*38mm，囊壁光整，囊内可见强光团，测大小约为11*8mm，后伴声影，可随体位改变而移动，胆总管内径不宽，内未见明显异常团块。
脾脏形态及大小正常，包膜光滑，实质回声均匀。
胰头大小约33*33mm，体厚24mm，胰腺切面实质回声不均匀，主胰管不宽，胰腺尾部可见范围约44*15mm的低无回声区，边界欠清，形态不规则，CDFI示内未见明显血流信号。
3.征象分析（20分）
本病例为老年女性，超声检查发现:胰腺弥漫性增大，实质回声不均匀，主胰管不宽，胰腺尾部可见范围约44*15mm的低无回声区，边界欠清，形态不规则，CDFI示内未见明显血流信号。胆囊增大伴结石，结合临床表现等，考虑急性胰腺炎，胆囊结石。
4.报告描述（5分）
肝脏大小形态正常，包膜光整，实质回声均匀，血管网清。肝内管道系统走行正常。门静脉不宽。
胆囊大小约为76*38mm，囊壁光整，囊内可见强光团，测大小约为11*8mm，后伴声影，可随体位改变而移动，胆总管内径不宽，内未见明显异常团块。
脾脏形态及大小正常，包膜光滑，实质回声均匀。
胰头大小约33*33mm，体厚24mm，胰腺切面实质回声不均匀，主胰管不宽，胰腺尾部可见范围约44*15mm的低无回声区，边界欠清，形态不规则，CDFI示内未见明显血流信号。
5.诊断（15分）
（1）定性诊断：急性胰腺炎、胆囊结石。（5分）
（病理：急性水肿型胰腺炎、胆囊结石）
（2）定位诊断：胰腺弥漫性病变（10分），首先考虑胰腺炎，胆囊结石，胰腺假性囊肿，但可以提出进一步的诊断方案（给8分）。
6.鉴别诊断（10分）
（1）提出以下三项及以上。
（2）简述鉴别诊断要点的影像特点
急性胆囊炎（3分）：胆囊肿大，壁增厚毛糙，囊内透声欠佳，多数伴有胆结石，部分胆囊周边可见液性暗区渗出。
胃穿孔（3分）：腹部（肝包膜与膈肌之间）可见气体多重反射显像。
肠梗阻（3分）：肠管扩张，小肠内径多＞3cm，远端肠管塌陷。
胰腺肿瘤（3分）：肿瘤时边缘不规则，内回声不均，胰管与肿块区域中断，远端胰管扩张。
慢性胰腺炎（3分）：慢性炎症急形发作时内回声不均，胰管内可见强回声光斑，胰管可见扩张。
胆总管结石：胆总管扩张，内可见强光团后伴声影，肝内胆管扩张，胆囊增大。胰腺大小及回声正常。
壶腹部肿瘤：壶腹部可见实性占位，主胰管及胆总管可见扩张，胰腺大小正常，回声尚均。
7.资料补充（5分）
询问考生后由考生提出，如辅助检查治疗的补充。
辅助检查：CA19-9，尿淀粉酶、超声内镜、MRI等。
8.诊断建议（5分）
如其它影像学检查或明确诊断的方法（MRI，超声内镜等）（各2.5分）
9.专业提问（10分）
（1）胆道结石与胰腺炎的关系？急性胰腺炎AP发展为重症SAP的概率?亚特兰大分类系统?根据严重程度，AP分为几类及其标准？（5分）
1、胆结石包括胆管结石是急性胰腺炎最常见的原因，占比为40%-70%。
2、15%-25%的急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)患者会发展为重症AP
3、亚特兰大分类系统将AP分为两大类：间质水肿型AP、坏死性AP。
4、轻症AP，特征为无器官衰竭且无局部或全身性并发症
中度SAP，特征为短暂性器官衰竭(48小时内消退)和/或局部或全身性并发症，但无持续性器官衰竭(48小时)
重度SAP，特征为可能累及1个或多个器官的持续性器官衰竭
（2）正常胰腺超声横切面的类型及超声测值？何为环状胰腺及超声诊断？胰腺超声探测方法？胰腺局部并发症？治疗方案？
1、横切面分为：蝌蚪型、腊肠型、哑铃型
大小（横切面，前后径）:
胰 头2.02.1～2.52.5cm
胰体尾1.51.6～2.02.0cm
胰 管≤0.2cm
2、十二指肠右旋转时，一侧芽状突起随之旋转，一侧位置不变，二者芽状突起未正常融合，形成2胰腺成环状包绕胰腺。
主要症状：呕吐。
3、胰腺超声扫查方法：
胰腺走形：胰头低而胰尾高，故扫查时呈一定角度，一般在15-30。
一般先取平卧位，将探头由剑突向足侧移动，在相当于第1-2腰椎水平或脐上5-10cm的范围内作连续横断扫查，显示胰腺长轴横断面。
由于胰腺的形态位置多变，因此可以在不同的横断或斜断面分别显示胰头、体及尾。
横断和斜断面扫查后，再继续沿下腔静脉，沿门静脉-肠系膜上静脉，沿腹主动脉纵断扫查，分别显示胰头、颈、体的横轴断面图。
4、胰腺局部并发症
l急性胰周液体积聚：发生于病程早期，表现为胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。
l急性坏死物积聚：发生于病程早期，表现为混合有液体和坏死组织的积聚，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。
l包裹性坏死：是一种包含胰腺和(或)胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。
l胰腺假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，起病4周后假性囊肿的包膜逐渐形成。
5、治疗方案：
急性胰腺炎患者的初始治疗采用支持治疗，包括液体复苏、疼痛控制和营养支持以及并发症对照治疗，伴感染时用抗生素。
10.沟通表达能力（5分）
沟通表达（5分）；考官结合考生之前回答问题的过程流畅程度判断后给分：
（1）出色——5分
（2）满意——4分
（3）一般——3分
（4）不满意—2分
（5）差———1分
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