一名普外科医生，每天都是在急诊诊室、手术间、病房来回穿梭。刚刚开始上班，择期手术的病人处理起来都比较规范从容，而值班急诊还没适应过来，急诊阑尾、急诊胆囊、急诊穿孔，脾破裂……
有时候一个班来八个阑尾炎，做八台腹腔镜下阑尾切除术，得一个「阑尾小王子」的称号。接待急诊病人的工作流程逐渐完善，也逐渐机械化，血查了吗？B超做了吗？CT扫了吗？
这个石头卡在胆囊管了，病人痛得厉害，说以前都没痛过，现在痛十几个小时了，上腹部CT平扫没看到胆总管有石头，那就安排急诊手术？
好像成了每天的日常，今天为大家分享一例特殊的胆囊解剖，并谈谈个人对此的反思和感悟。
病例分享患者女性，58岁，cm。患者平素体健，因右上腹痛1天，医院，查消化系彩超提示：胆囊结石伴胆囊炎。查体：右上腹轻压痛，墨菲斯征阳性，余无异常。转我院后予以完善上腹部CT等相关检查，并予以抗感染、补液等处理。术前CT:胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊及胆囊管可见高密度影，大者直径约1.4cm。术前影像上可以看出点什么了没错结石卡在胆囊管，胆囊壁粗糙、胆囊肿大，胆总管没有石头……手术于年11月4日实施，术前按常规消*、铺巾、打腹腔镜操作孔。建立腹腔镜观察孔进入腹腔后，有点小惊喜…这个解剖怎么怪怪的…这是一个异常的胆囊解剖，胆囊窝旋转至左肝脏面，之前都没见过这样的胆囊，那胆囊三角的结果正常吗？有没有血管、左右肝胆管的其他解剖变异呢？上级医师细致辨认胆囊三角处的结构，做好胆囊管及胆囊动脉的处理，这例患者是单纯胆囊底部旋转至左肝脏面，常规剑突下的腹腔镜操作孔在剥离胆囊的时候失去作用，因此增加了一个额外操作孔。最后，一小时左右完整切除胆囊，充分止血。反思和感悟腹腔镜下胆囊切除术（LC）已经成为经典的微创外科技术，并逐渐取代开腹手术成为有症状胆囊结石的首选治疗。因医疗相关操作使得胆道系统的完整性和通畅性受到破坏而引起的损伤，我们称之为医源性胆管损伤（IBDI）。随着LC术的迅速发展和普及，胆管损伤的发生率较开腹的更高，因此IBDI仍是令人担忧的临床问题。胆囊的变异使得LC手术难度增加，同时也增加了IBDI的概率。年局部手术学杂志发表一篇文章对例LC患者进行回顾性分析，发现胆囊管变异例，变异率16.33%，其中胆囊管汇入点异常例，短胆囊管51例，胆囊被肝组织包绕14例。其中胆囊管汇入异常占绝大多数（约占98%）。因此可以说，高度重视胆囊管汇入点变异的存在是LC术中预防胆管损伤的重要方面。胆囊变异还有短胆囊管、双胆囊管、胆囊被肝组织包绕、单纯胆囊底部旋转异位等，虽然这部分占据的比例较小，但也是胆管变异的重要组成成分，同样应该为术者所熟悉。胆囊窝不一定是在右边，此例病例虽单纯胆囊底部旋转至左肝脏面，导致常规的腹腔镜操作孔难以完成手术。术前的影像学也部分提示该解剖变异，该引起临床医师的足够重视，做好相应的手术前准备，规划好手术方案，规范手术操作，细致解剖，从容应对，必要时采用术中胆道影像学检查，并且掌握中转开腹手术指征。排版：刘海洋投稿及合作：liuhaiyang1dxy.cn题图：站酷海洛预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇