病例4-1
医院,一组学生在普外科见习,有1例疑似胃溃疡穿孔的患者行紧急剖腹探查手术。带教老师问学生,什么样的腹部切口比较合适该手术。学生回答可做旁腹直肌切口,认为该切口的层次少、结构简单。但是带教老师不满意学生的回答,向学生提出了下列临床解剖学问题。
(1)腹前外侧壁的常用手术切口有哪些?
(2)从解剖学上讲,为什么本例不宜行经旁腹直肌切口?
(3)根据腹前外侧壁的解剖结构，哪种切口更合适本例手术?、
外科手术时,在腹前外侧壁不同部位常见有以下手术切口:上腹正中切口、下腹正中切口、旁正中切口、经腹直肌切口、旁腹直肌切口、阑尾切口等。
腹前外侧壁的各层结构之间有丰富的神经血管.大部分是肋间神经和血管的延续。肋间神经位于肋间内肌和肋间最内肌之间，在肋间血管下方沿肋沟走行。第7~11对肋间神经及肋下神经离开肋弓向后内下走行于腹横肌和腹内斜肌之间,进入腹直肌鞘。其外侧皮支分别从肋间肌和腹外斜肌穿出,前皮支则于近腹白线处浅出。肋间神经和肋下神经的肌支分布于肋间肌和腹前外侧壁诸肌，皮支分布于胸、腹壁皮肤，还分支分布于胸膜、腹膜的壁层。与肋间神经和肋下神经伴行的还有肋间血管及肋下血管等。
根据第7-11对肋间神经及肋下神经在腹前外侧壁的走行特点,该手术不宜行旁腹直肌切口,否则会切断从肌外侧进入并支配腹直肌的神经和伴行血管,造成腹直肌瘫痪,进而导致腹前壁的肌张力下降，可能出现术后的切口疝。
经腹直肌切口较为合适,此切口所经过的层次为:皮肤浅筋膜-腹直肌鞘前层腹直肌-腹直肌鞘后层-腹横筋膜-腹膜下筋膜壁腹膜。这种切口中只需要向外牵拉腹直肌以暴露手术野,从而避免了对神经、血管的损伤，手术后完整的腹直肌又可以填充于腹直肌鞘前、后两层的切口之间,能够保持腹前壁结构的完整性。
病例4-2
14岁初中男孩,在体育课举重时突然感到右侧腹股沟区疼痛,并在疼痛处摸到块状物,躺下后块状物消失。稍后,打喷嚏时块状物再次突出。急入院就医。
体格检查:医生用示指在患者右侧睾丸上部的阴囊处沿精索找到腹股沟浅环，未感觉异常。之后医生要求患者咳嗽,此时感到指尖可以触到物体，并有冲击感。患者用力时或直立时,右腹股沟韧带.上方就会出现一个核桃大小的肿物。
临床诊断:腹股沟斜疝。
临床解剖学问题:
(1)简述腹股沟管.腹股沟三角的解剖学构造。
(2)简述腹股沟斜疝与直疝的鉴别。
(3)简述腹股沟斜疝形成的解剖学基础。
(4)腹股沟斜疝的疝囊外有几层结构包绕?
(5)斜疝修补术中,应注意避免损伤哪些结构?
腹股沟管位于腹前壁的下部,在腹股沟管内侧半的上方,是肌和腱膜之间的潜在性间隙。男性有精索,女性有子宫圆軔带以及髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支等通过。腹股沟管有二口四壁:外口即腹股沟管浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。内口称腹股沟管深环,为腹横筋膜(贴在腹横肌内面)向外形成的一个卵圆形的突口,位于腹股沟韧带中点上方约1.5cm处。浅层有腹内斜肌,深层为壁腹膜。前壁为腹外斜肌腱膜及腹内斜肌(在外侧部1/3处),后壁为腹横筋膜和腹股沟镰(在内侧部1/3处),上壁为腹内斜肌、腹横肌的下缘弓状肌纤维,下壁为腹股沟韧带(见图4-11)。腹股沟管为腹壁薄弱区,在病理情况下,腹腔内容物可经腹股沟管深环-腹股沟管-腹股沟管浅环,进入阴囊或大阴唇,而形成腹股沟斜疝。
腹股沟三角又称海氏三角,在腹股沟韧带内侧半的上方,由腹直肌外侧缘、腹壁下动脉腹股沟韧带内侧半构成的三角形区域。
临床上腹股沟直疝即从海氏三角区突出,而腹股沟斜疝则从腹壁下动脉外侧的深环进人腹股沟管。故临床手术时可依据疝颈与腹壁下动脉的关系来鉴别直疝与斜疝。
腹股沟斜疝与睾丸下降有关系:胚胎早期睾丸位于腹后壁与腹横筋膜之间、脊柱的两侧;胚胎3个月降至髂窝;胚胎7个月在腹股沟外侧窝;出生前1个月降至腹股沟管内;出生前降入阴囊。睾丸下降过程中,壁腹膜形成腹膜鞘突随睾丸一起至阴囊。正常情况下，腹膜鞘突的远侧端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜,其余部分闭锁形成鞘突剩件(鞘韧带)。若腹膜鞘突近侧端不闭合,仍呈长袋状,并与腹膜腔相通，则腹腔内容物或腹膜腔的浆液可经未闭合的腹膜鞘突进入睾丸鞘膜腔内,形成先天性腹股沟斜疝或交通性鞘膜积液,若鞘突已闭锁，腹腔内容物经腹股沟管全程疝出者，称后天性腹股沟斜疝。右侧睾丸下降慢于左侧,鞘突闭合时间也较晚,故右侧腹股沟斜疝较多见。
鞘突亦可形成包容腹腔脏器(常为小肠袢)的疝囊，在腹内压增加时(如举重)形成疝。深环被疝囊扩张后,咳嗽就可以引起疝的再次形成。这就是医生在进行体格检查时,要求患者咳嗽的原因。
同时腹前外侧壁有以下结构特点:腹外斜肌在此区移行为腱膜,并在下部有一裂口(浅环);腹内斜肌与腹横肌的下缘未达腹股沟韧带的内侧部，该处缺乏肌层;有精索或子宫圆韧带通过,故为腹壁薄弱区,在人体直立时;该区所承受的腹内压比中卧时高三倍,故为痛的多发部位。
腹股沟斜疝的疝囊外有三层被膜,从外至内为:精索外筋膜，由腹外斜肌腱膜自腹股沟管外口处包绕精索而成;睾提肌及其筋膜,由来自腹内斜肌和腹横肌的肌束覆盖于精索内筋膜而成;精索内筋膜,由腹横筋膜自腹股沟管内口开始包囊睾丸、附睾、输精管等而成。
在斜疝的修补术中,对髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支的保护至关重要,因为这两条神经均穿过腹股沟管,自浅环穿出。髂腹股沟神经支配大腿内侧上部阴茎根部和部分阴囊或大阴唇的皮肤。如果髂腹股沟神经受损,就会导致这些部位皮肤的感觉麻痹。缝合时,若压迫了该神经,术后会出现阴囊的神经炎性痛。
输精管紧靠在疝囊的后面,在疝囊分离、结扎、切除的过程中要避免损伤输精管。术中还要避免伤及蔓状静脉丛和睾丸动脉,否则会造成睾丸的循环障碍,造成睾丸萎缩。
病例4-3
54岁男性患者,因严重的上腹痛及呕血入院。患者曾发生过呕血、便血、大便呈黑色等情况。有长期大量饮酒史。
体格检查:患者血压低,心率快。皮肤、结膜微*。眼球略凹。胸、颈肩、上肢可见蜘蛛痣。
腹部肿大、下垂。腹部触诊发现肝,脾大，叩诊有移动性浊音。脐周静脉曲张。直肠检查见出血。呕吐物中的血呈鲜红色。
临床诊断:酒精性肝硬化，并发上消化道出血。
临床解剖学问题:
(1)为何患者会呕血、便血和脐周静脉曲张?其解剖学基础是什么?
(2)患者腹水和脾大可能的原因是什么?
肝门静脉系通常由肝门静脉及其属支组成，收集腹腔、盆腔消化道不成对脏器(肝、直肠下段和肛管除外)、脾的静脉血.然后经肝静脉注入下腔静脉。
肝门静脉的组成及属支:肝门静脉多由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈后方汇合而成(或由肠系膜上、下静脉和脾静脉三者合成),长6~8cm,直径约为1.25cm。肝门静脉自胰头后方向右上行进入肝十二指肠韧带内,在肝固有动脉和胆总管的后方上行至肝门,分为两支,分别进入左、右半肝。肝门静脉在肝内反复分支分布,最后注入肝血窦.并与来自肝固有动脉分支的血液混合,再经肝静脉注入下腔静脉。肝门静脉的多数属支,收集同名动脉分布区域的静脉血。肝门静脉的主要属支有:脾静脉、肠系膜上静脉.肠系膜下静脉、胃左静脉、胃右静脉、胆囊静脉和附脐静脉等。
肝门静脉的结构特点:肝门静脉系的始端与末端均为毛细血管肝门静脉及其属支一般无静脉瓣,因此，当门静脉循环发生障碍.压力升高时,门静脉的血液可逆流,形成侧支循环。
肝门静脉和上、下腔静脉系的属支之间存在着丰富的吻合,血液最后经上、下腔静脉返回心脏。吻合途径有四处:
1.肝门静脉→胃左静脉→食管静脉丛→食管静脉→奇静脉→上腔静脉。当门静脉受阻时,食管静脉丛曲张,若破裂→呕血。
2.肝门静脉→脾静脉→肠系膜下静脉→直肠上静脉→直肠静脉丛→直肠下静脉和肛静脉→髂内静脉→髂总静脉→下腔静脉。当门静脉受阻，直肠静脉丛曲张,若破裂→便血。
3.肝门静脉→附脐静脉→脐周静脉丛→胸、腹壁浅、深静脉→向上经腋静脉→锁骨下静脉→头臂静脉→上腔静脉;向下经大隐静脉→股静脉→髂外静脉→髂总静脉→下腔静脉。若脐周静脉曲张,是门静脉受阻的体征之一。
4.贴于后腹壁的胰、十二指肠、升降结肠的静脉可与膈下静脉及下位肋间后静脉等吻合。
正常情况下，上述吻合处的静脉细小，血液量少,各自流人所属的静脉系统。当肝门静脉回流受阻时(如肝硬化、肝肿瘤等).血液不能畅流入肝,部分肝门静脉系的血液则通过上述静脉丛的交通途径形成侧支循环,通过上、下腔静脉系回流。随着血流量的增多,吻合部位的静脉丛变得粗大弯曲，于是在食管下端及胃底、直肠黏膜和脐周的静脉丛及静脉网就出现静脉曲张。亦可导致脾静脉压升高,脾淤血造成脾大。胃肠静脉淤血，毛细血管内液体外渗进入腹腔.积聚形成腹水。因此,熟悉上述吻合途径,具有重要的临床意义。
患者长期大量饮酒造成酒精性肝硬化,肝硬化是以肝实质细胞进行性破坏为特征的肝脏疾病。细胞被收缩变硬的纤维组织所取代纤维组织包绕肝内血管和胆小管,逐渐加剧,造成门静脉系统的回流受阻,门静脉压力升高。肝门静脉高压后通过肝门静脉系与上、下腔静脉之间的交通途径形成侧支循环,侧支循环的代偿到一定程度也会引发相应的临床体征和症状,如呕血、便血、腹水和脐周的静脉丛及静脉网出现静脉曲张(海蛇头)。
病例4-4
49岁女性患者,进食油腻食物后经常出现右，上腹疼痛，最近一次疼痛发作持续很长时间,且疼痛还延伸到右肩和右臂部。
临床解剖学问题:
(1)右上腹部有哪些脏器?
(2)进食油腻食物后引起的右上腹部疼痛,可能是什么脏器的病变?
(3)牵涉痛发生的原因是什么?
右上腹有肝和胆囊。进食油腻食物后引起的右上腹疼痛常见于胆囊炎或胆结石。脂肪进入十二指肠后刺激肠黏膜分泌胆囊收缩素,胆囊收缩素引起胆囊收缩释放胆汁进入十二指肠消化脂肪。本病例中患者在高脂饮食后引起胆囊的强烈收缩刺激病变中的胆囊而加剧疼痛。部分急性胆囊炎是由于嵌入胆囊管的结石所引起。
胆囊位于肝右叶下面右纵沟前部的胆囊窝内.为贮存和浓缩胆汁的囊状器官.有调节胆道压力的功能。胆囊似长梨状形，容量为40~60ml。胆囊上面借结缔组织与肝相连,可分为胆囊底、胆囊体胆囊颈和胆囊管四部。胆囊底在肝前缘的胆囊切迹处露出，并与腹前壁相贴。胆囊底的体表投影于右侧锁骨中线与右肋弓交界处,为临床胆囊触诊部位。当胆囊病变时，胆囊炎对腹膜的刺激，此处可有压痛.反复发作的右上腹部痛可以由胆囊炎引起。
肝外胆道包括胆囊和输胆管道。输胆管道是将肝脏分泌的胆汁输送到十二指肠的管道系统。包括肝内的小胆管、肝外的肝左管、肝右管肝总管及由肝总管与胆囊管合成的胆总管。这些管道将肝分泌的胆汁输送到十二指肠。肝左、右管走出肝门后即合成肝总管，长约3cm,下端与胆囊管结合成胆总管。
胆总管由肝总管和胆囊管汇合而成，长4~8cm,直径0.6-0.8cm。胆总管在肝十二指肠韧带内下行,经十二指肠上部的后方,至胰头与十二指肠降部之间与胰管汇合,形成一略膨大的肝胰壶腹,开口部位于十二指肠降部的后内侧壁的十二指肠大乳头(见图4-43)。肝胰壶腹周围环绕有增厚的环形平滑肌称肝胰壶腹括约肌。此外，在胆总管末段及胰管末段周围也有少量包绕的平滑肌,分别称为胆总管括约肌和胰管括约肌。
平时肝胰壶腹括约肌保持收缩状态,肝细胞分泌的胆汁经肝左、右管,肝总管、胆囊管进入胆囊储存和浓缩。进食后,尤其是进食高脂肪食物,在神经体液因素的调节下,引起胆囊收缩,肝胰壶腹括约肌舒张,使胆囊内的胆汁通过胆囊管.胆总管经十二指肠大乳头排入十二指肠腔内,参与食物的消化。肝外胆道可因结石、蛔虫或肿瘤等造成阻塞,使胆汁排出受阻,引发胆囊炎或阻塞性*疸。
反复发作的右上腹痛也可以是胆道结石造成间隙性胆管阻塞而引起,胆囊炎、胆结石除了右上腹痛外，还可以引起右肩及右肩胛骨区的牵涉性痛。胆囊疾患时，常在右肩体表发生疼痛等。
牵涉痛是内脏痛觉的一种重要特性,引起牵涉痛的结构基础可能是:①病变脏器的初级感觉纤维进入脊髓后一方面终止于特有的二级神经元,另一方面以侧支终止于有关躯体结构感觉传导的神经元;②病变脏器与相应躯体结构的初级感觉纤维终止于同一个二级神经元;③初级感觉神经元周围突有不同侧支分布于内脏及相应躯体结构。
病例4-5
23岁男性患者,因剧烈腹痛和高热入院。患者开始为全腹痛,之后转移至上腹部,以脐周为剧烈，以后逐渐发展为右下腹痛。
体格检查:右下腹有肌紧张、压痛和反跳痛。
临床诊断:急性阑尾炎。
临床处理:阑尾切除手术。
临床解剖学问题:
(1)右下腹的疼痛可能是什么脏器的病变?
(2)解释此病例中腹部疼痛位置变化的原因?
(3)为何会出现反跳痛?
(4)如果做腹部阑尾切除手术,需要保护什么神经?
(5)如何寻找这些神经?该神经损伤的可能后果是什么?
右下腹痛常见于阑尾炎,但右侧中下部输尿管结石或右输卵管宫外孕破裂等也可出现右下腹痛,需要鉴别。
阑尾细长形似蚯蚓,是附属于盲肠的一段肠管,多数位于右髂窝内,其根部位置相对较固定,连于盲肠的后内侧壁,远端为游离的盲端。位置多变不定。阑尾一般长6-8cm,外径介于0.5-1.0cm。全被腹膜包裹，并有三角形的阑尾系膜。
根据国人体质调查统计,阑尾以回肠前位和盆位较多见，其次是盲肠后位。由于3条结肠带均在阑尾根部集中,故沿结肠带向下追踪,是手术寻找阑尾的可靠方法。阑尾的位置变化很大,因人而异。既可高达肝下,亦可低至小骨盆腔内,或越过中线至左侧。
阑尾根部的体表投影,通常在脐和右髂前上棘连线的中、外1/3交界点,该点称为McBurmey点。急性阑尾炎时，此点附近有明显的固定性压痛,对诊断具有重要的价值。
病史及体格检查结果提示本病例患者为急性阑尾炎。急性阑尾炎是急性腹痛的常见原因。McBurney点是急性阑尾炎腹部最敏感的压痛点。阑尾炎时阑尾肿胀,刺激阑尾的外膜(即腹膜脏层),阑尾的痛觉传入纤维进入脊髓T10节段,与脐周区域感觉传入在同一脊髓节段,因此,急性阑尾炎常可在脐周产生定位不明确的疼痛。当阑尾炎症刺激了下腹部的璧腹膜,则右下腹出现较为严重的疼痛。盲肠后位的阑尾炎刺激腹后壁的壁腹膜,后伸大腿也会引起疼痛。触诊腹前壁引起的疼痛,是由于触诊刺激了该部位的皮肤及腹膜中的痛觉感受器。向下按压腹壁然后突然松手也会引起疼痛,这是因为腹肌在反弹时牵动了炎症的腹膜,从而引起反跳痛。
在阑尾切除术中应该注意识别和保护髂腹下神经,否则该神经在阑尾手术切口时易被误伤。髂腹下神经(TaL)从腹横肌后部穿出,行于腹横肌和腹内斜肌之间,发出外侧皮支和前皮支,并发出肌支支配腹前外侧壁的三块扁肌的相应部位。髂腹下神经损伤可引起相关肌的肌张力低下,使腹前壁下部更薄弱，容易导致腹股沟直疝的发生。
病例4-6
43岁女性患者,体重减轻,感觉上腹部痛和上腹部饱胀不适，同时还出现腰背部疼痛。求医后胃镜检查未见异常。腹部CT扫描显示:胰尾部增大,局部密度不均;CT增强后扫描,正常胰腺呈明显强化表现,但胰尾部可见一边界不清略低密度影,病灶与正常胰腺组织分界不清,周围脂肪间隙模糊。
临床诊断:胰腺癌。
临床解剖学问题:
(1)胰腺的位置毗邻及临床意义是什么?
(2)胰腺肿瘤常见于什么部位?
(3)胰腺癌细胞可向哪些部位转移?
胰位于胃的后方,横贴于腹后壁上部,呈长条状,平对第1~2腰椎体。质地柔软色呈灰红,全长17~20cm,重80~g,可分为头、颈、体尾四部分,各部分之间无明显的界线。胰实质内有胰管,自胰尾至胰头，与胆总管共同开口于十二指肠大乳头。在胰头上部常存在副胰管,开口于十二指肠小乳头.
胰的毗邻及其临床意义(见图4-44):
(1)胰头较膨大,被十二指肠环绕,其下份向左下方伸出一钩突。胰头的上方邻接十二指肠上部、胃幽门、肝固有动脉、肝门静脉、腹腔淋巴结和网膜孔;右侧为十二指肠降部;下方为十二指肠水平部;前面有横结肠系膜根和空肠;后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管。胰头肿瘤可压迫十二指肠引起上消化道梗阻;压迫胆总管引起梗阻性*疸;压迫肝门静脉.影响其血液回流,可出现腹水、脾大等症状。
(2)胰颈的前上方为胃幽门;后面有肠系膜上血管、肝门静脉和脾静脉。行十二指肠切除术时,切断胰腺的部位是在肠系膜上静脉的左侧(相当于肠系膜上动脉的位置)。
(3)胰体的前面隔冈膜囊与胃后壁相邻;后面有腹主动脉、左肾上腺、左肾及脾静脉;上缘与腹腔干、腹腔神经丛和脾动脉相邻。胃癌或胃后壁溃疡常与胰体粘连或穿通。
(4)胰尾位于脾肾韧带内,末端达脾门。脾切除时不可伤及胰尾,以免术后形成胰瘘。
胰腺癌多发于胰头,约占2/3.其次为胰尾,约占1/3。由于本病例胰腺癌发于胰尾部位,而未出现梗阻性*疸。胰位于上腹部的腹后壁.位置深。因此，早期的症状和体征不明显，首发症状通常是感觉上腹部痛和上腹部饱胀不适,疼痛可放射至肩背部和腰部。
胰的淋巴起自腺泡周围的毛细淋巴管,在小叶间形成较大的淋巴管，沿血管到达胰表面,注入胰上、下淋巴结及脾淋巴结,然后注入腹腔淋巴结。除此之外,胰的癌细胞还可能转移至幽门淋巴结、肠系膜上淋巴结和腰淋巴结。晚期可转移至锁骨.上淋巴结。癌细胞也可浸润到周围脏器,如胃、十二指肠、肠系膜根部、胆总管和胰周围腹膜及胰后组织等。少数癌细胞还可经血液转移至肝、肺和骨等。
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