为什么我们现在还是不采取
保胆取石术治疗胆囊结石？
背景
在临床工作中，患者经常会问这么一个问题：“医生，我听说有一种方法，可以保留胆囊，又把我胆囊里面的石头取出来，这是真的么？”
这确实是真的，这种方法的学名叫做“保胆取石术”，国内最早在年就有相关的论文报道了这项手术技术[1]。可是为什么，时间已经过去了20来年，这项技术并没有走进胆囊结石的主流治疗方法行列呢？——即“为什么我们现在还是不采取保胆取石术来治疗胆囊结石？”
而对于这个问题，我们得去理解以下的几点：
要点
01
什么是胆囊结石？我不治行不行？
02
我要治胆囊结石，现在有什么办法？
03
为什么不采取保胆取石这种方法？
04
胆囊有什么作用？切了影响大不大？
01胆囊结石的概念及危害
顾名思义，胆囊结石就是长在胆囊里面的石头，属于“胆结石”这个大概念的其中一种。在这一篇小文章中，我们暂不深入讨论其他类型的胆结石的相关内容（不同类型的结石治疗方案的选择存在差别），我们姑且先讲讲“胆囊结石”这一疾病的相关内容。
关于胆囊结石的危害，我们在上一期的科普文章《无症状胆囊结石需要手术吗？》中，王医生已经为我们做了详细的介绍，大家不妨点开链接再细读一番。
FIGURE1图示胆石在胆管树中的潜在定位。[2]
02胆囊结石的治疗方案选择
上文中我们谈到了对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，就要采取相应的治疗了，那么现在的NICE临床治疗指南[3]中是怎么推荐的呢？
即：①胆囊正常、胆管树正常的无症状胆囊结石患者：除非出现症状，不然不需要治疗；②有症状的胆囊结石患者：腹腔镜胆囊切除术。③不宜手术或者保守治疗不成功的患者：经皮胆囊造瘘控制胆囊水肿，病情好转后做腹腔镜胆囊切除术。
看到这里大家可能开始纳闷了，怎么以前听说过的“药物溶石”、“体外震波碎石”、“保胆取石术”怎么都不在指南里头？
“如熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸是国内外公认的溶解胆固醇结石的药物，目前溶石药物治疗目的是预防胆道结石复发，对已经形成结石的溶石效果很差。口服药物溶石或T管灌注溶石如甲基叔丁醚等对中国人的胆石溶石疗效极差，基本摒弃不用。”
“体外震波碎石曾作为非手术治疗的典范在临床应用，但结石复发率高，目前临床已经不建议使用。Cesmeli对经体外冲击波碎石治疗后结石已消失的例平均随访35个月，结石复发率为49.9%。Porticasa报道5年复发率达50%。”[4]
这也难怪现在都不流行“药物溶石”和“体外震波碎石”╮(╯▽╰)╭。
那么“保胆取石术”又是怎么一回事呢？
03为什么不采取保胆取石这种方法？
以往认为高危、高龄、有症状及有强烈保胆愿望等患者也可行保胆取石,几乎有78%的胆囊结石患者可行保胆取石术,但结果是31%~44%的患者术后结石复发。因此,临床上对于保胆取石术颇有争议。[5]
为啥会发生胆囊结石呢？而为啥又会复发呢？其主要原因可归类为以下几点[6]：
虽然关于胆囊炎与胆囊结石的具体形成原因没有结论，但是显然其与胆囊的结构、代谢状态、炎症状态和遗传基因关系密切。根据刚刚我们讲的发病机理，很显然，保胆取石术是处理了石头，但是这个手术没有对结构、代谢、炎症、遗传等状态进行改变，那这些没变，复发就很容易理解了。
复发是一个问题，但根据最新的指南《胆囊癌诊断和治疗指南（版）》：“保胆取石”术后，导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除，是胆囊癌明确的四大危险因素之一。指南中明确指出：对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术，“保胆取石”是不规范的治疗方法。[7]
这也难怪我们不提倡保胆取石术了。
04切除胆囊后会有什么影响
说了这么多，无外乎就是告诉大家，对于现行的治疗方案推荐而言，腹腔镜胆囊切除术是首选的方案。
那么大家又要开始担心了：胆囊没了，对我的身体影响大不大？
大家不妨思考一下以下问题：
①胆囊，它到底是干什么的？
②胆囊在，胆囊结石在，我们的身体长此以往会发生什么变化？（这个问题在文章最早处已经解答，大家可以回顾一下）
③没了胆囊，那我缺少了什么功能？人体总是多多少少会代偿的，有没有什么结构，会代偿这个功能？
想完这些问题，你想通了么？
不妨期待一下下一期：“割了胆囊我会不会胆小？没胆的人该怎么继续生活？”
看看我说的，和你想的，是不是一样呢？
参考文献
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[1]吴惠泽,安韶康.纤维胆道镜微创保胆取石术[J].中国内镜杂志,(03):71–72.
[2]LammertFrank,GurusamyKurinchi,KoCynthiaW.,etal.Gallstones[J].NatureReviews.DiseasePrimers,,2:.
[3]WarttigSheryl,WardSteven,RogersGabriel,etal.Diagnosisandmanagementofgallstonedisease:summaryofNICEguidance[J].BMJ(Clinicalresearched.),,:g.
[4]实用外科学(上下第4版)(精)[M].人民卫生出版社,.
[5]杜前程,周瀛,张灵强,等.结石性胆囊炎的个体化治疗[J].临床肝胆病杂志,,34(10):–.
[6]CCMTV肝胆外科,医院.张永杰教授跟你聊聊胆结石的治疗策略是怎么样的？
胆囊疾病你所关心的都在这里[EB/OL].
[7]胆囊癌诊断和治疗指南(版)[J].中华外科杂志,(04):–.
END
图文:熊建霞
责编:戴鹏
美编:嘉雯
审校:张彧
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