急性腹痛是一种常见的急症，多数发病急,进展快。婴幼儿常因病史不清或未能及时发现病情而延误就诊.且抵抗力差,病情进展快;老年人对急剧的病理生理变化反应不明显，常伴有心肺等疾病,未及时诊治.均可危及生命。此外,还应重视慢性消耗性疾病急性失血患者,以及妊娠女性突发的急性腹痛。
急性腹痛的分类!临床特点
引起急性腹痛的原因很多，不同疾病可表现为不同部位的腹痛(图6-4)。还可根据腹痛的常见病因及病变性质,将急性腹痛归纳为以下七类:
(一)炎症性腹痛
临床基本特点:腹痛+发热+压痛或腹肌紧张
急性阑尾炎早期可为脐周疼痛,数小时后转移到右下腹,伴恶心、呕吐等症状;右下腹麦氏点附近固定性压痛.可有腹肌紧张及反跳痛,白细胞及中性粒细胞明显升高。急性胆囊炎则常发生于饱餐后或夜间,表现为右上腹或剑突下疼痛，放射到右肩背部,常伴恶心、呕吐和体温升高;右上腹部可以有压痛,但常无明显的肌紧张和反跳痛,莫氏征阳性或可触及肿大胆囊。急性胰腺炎常在酗酒或饱食后数小时突发，上腹部剧痛,呈持续性,伴阵发性加剧,常伴频繁呕吐。呕吐后疼痛不减轻.发热至38~39°C,出现呼吸急促、烦躁不安、神志模糊、谵妄等，血尿淀粉酶升高。腹部CT检查可见胰腺肿大，边缘不清、胰周积液。急性坏死性肠炎起病急,表现为高热、腹痛腹泻、血便并伴频繁呕吐及腹胀,全腹压痛、肌紧张和反跳痛。
急性盆腔炎腹痛部位取决于炎症部位。急性子宫内膜炎腹痛位于中下腹部.急性附件炎位于病侧髂窝处,急性盆腔腹膜炎位于下腹部。可有阴道分泌物增多,伴有臭味;妇科体检可见感染累及的子宫、附件或宫颈处会有不同程度的触痛，个别子宫直肠凹内有炎性积液的体征。化验检查白细胞总数增多。超声检查可以发现盆腔积液和包块。
(二)脏器穿孔性腹痛
临床基本特点:突发的持续性腹痛+腹膜刺激征+气腹。
以胃、十二指肠溃疡穿孔多见,突然发生的剧烈腹痛,如刀割样，始于上腹部并迅速扩散到全腹，有明显压痛、反跳痛及肌紧张而呈“板状腹”。肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失。立位腹部X线平片可有膈下游离气体征。
伤寒肠穿孔好发于夏秋季节,常有1~周发热、头痛、腹泻病史;腹痛常突然发作，并迅速扩展到整个腹部;腹部体征为弥漫性腹膜炎，肠鸣音消失;下胸部、上腹部皮肤常有玫瑰疹;X线腹透可见膈下游离气体;发病1~3周内做血、尿、便培养，常可以发现沙门伤寒菌，部分患者肥达反应试验为阳性。
(三)梗阻性腹痛
临床基本特点:阵发性腹痛+呕吐+腹胀+排泄障碍。
肠梗阻临床表现为阵发性腹痛到持续性腹痛，阵发性加重，伴呕吐、腹胀，停止排气、排便，腹部X线检查可发现胀气的肠袢和气液平面。肠套叠好发于婴幼儿，突发无明显诱因的大声哭闹，往往蜷起双腿或紧抓自己的腹部,可安静15~30分钟后又开始哭闹,类似症状反复发作;肛门不排气及果酱样稀软便或指套上果酱样血迹;右中、上腹实性的长形或腊肠样的包块;部分患儿腹部可以闻及高调的肠鸣音;对可疑患儿要行X线检查和空气灌肠检查。小肠扭转多见于青壮年,有饱食后剧烈活动等诱因。儿童患者常与先天性肠旋转不良等有关。小肠扭转表现为突然发作剧烈腹部绞痛,多在脐周围,为持续性疼痛阵发性加重;乙状结肠扭转则多见于男性老年人，常有便秘习惯。左腹部明显膨胀,可见肠型,叩呈鼓音,压痛及肌紧张均不明显。X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢,立位可见两个液平面。嵌顿性腹股沟疝多见于男性，有右侧腹股沟区可复性肿物病史,突然出现腹股沟区肿物不能还纳、体积增大,伴剧烈疼痛,可同时或在发病后数小时内出现腹痛、呕吐腹胀、停止自肛门排气排便等完全肠梗阻症状。
胆道系统的梗阻以肝内、外胆管结石为代表,表现为上腹部剑突下偏右方剧烈疼痛,并向右肩背部放射,常合并频繁恶心、呕吐;寒战、高热;出现巩膜、皮肤的*染，剑突下和右上腹部有压痛、肌紧张,可触及增大之胆囊;肝胆超声检查可以发现肝外胆管系统扩张,胆管腔内有强回声光团。胆道蛔虫病则表现为骤然发作的剑突下方偏右侧的剧烈绞痛,呈钻顶样,向右肩放射。
疼痛发作时,患者喜弯腰、屈膝,辗转不安、大汗淋漓，甚至会出现四肢厥冷、面色苍白等休克症状。腹痛可突然缓解,疼痛发作数天后,可以出现皮肤、巩膜*染、寒战、高热等急性胆道梗阻感染症状，腹痛程度重而体征轻,即症状与体征两者不符是本病的特点。腹部超声在胆总管内可以发现有蛔虫条状回声影。
肾、输尿管结石多为运动后突然发作的剧烈的患侧腹部绞痛，可放射到会阴部或患侧腹股沟区,严重者合并较频繁的恶心和呕吐。腹痛发作后可出现血尿,患侧腹部输尿管走行处可以有深压痛。尿常规检查绝大多数患者发现镜下血尿,超声检查示患侧有肾盂积水的征象,X线检查有结石的高密度影像。
(四)出血性腹痛
临床基本特点:腹痛+隐性出血或显性出血+失血性休克。
异位妊娠破裂出血发生于育龄妇女，有停经史，表现为突然的腹痛和虚脱,常有脉搏细速、血压下降等。腹主动脉瘤破裂出血时，表现为突发的腹部和腰背部“撕裂”样疼痛.常有濒死感，迅速发生休克,血压急剧下降，出现面色苍白、发绀、全身冷汗、心动过速等;腹部有明显的压痛，可触及明显的搏动性肿块。
胆道出血者表现为突发性的右上腹阵发性绞痛,随后出现呕血或便血(黑便)及皮肤、巩膜的*染,即“腹痛、出血和*疸”三联征。类似症状可以在1~周后重复出现.呈“周期性”发作。
合并胆道感染者可出现寒战和高热，剑突下和右上腹部有较明显的压痛肌紧张和反跳痛。肝胆超声可发现肝脏内外胆管系统扩张.选择性肝动脉造影可以发现出血部位。
肝癌的自发性破裂出血多有外力，腹腔内压力增高或轻度腹部外伤等诱因，表现为突然发作的剧烈腹痛、伴腹胀、恶心和呕吐。面色苍白、冷汗、心悸等内出血的症状,严重者可发生休克;腹部有明显的压痛.肌紧张和反跳痛,并且范围较广泛;腹部叩诊发现移动性浊音阳性;诊断性腹腔穿刺可抽出不凝血样的腹腔液;腹部超声可发现肝脏内有低密度不规则的占位性病灶。
(五)缺血性腹痛
临床基本特点:持续腹痛+随缺血坏死而出现的腹膜刺激征.
肠系膜血管缺血性疾病包括:急性肠系膜上动脉闭塞.非团塞性急性肠缺血，肠系膜上静脉血栓形成和慢性肠系膜血管闭塞缺血四种情况急性肠系膜上动脉闭塞是肠缺血最常见的原因，患者有冠心病或心房颤动史，初始即发生剧烈的腹部绞痛，难以用一般药物缓解。症状重、体征轻是急性肠缺血的特征，非团塞性急性肠缺血多有心脏病。肝、肾疾病、休克,利尿引起血液浓缩等潜在诱因,因过度而持久地血管收缩使血管塌陷，继而累及黏膜及肠壁的深层,病变广泛,可累及整个结肠与小肠。早期症状重体征轻。发生肠坏死后，腹膜刺激症状明显,伴有呕吐、休克,常有腹泻及血便。
肠系膜上静脉血栓形成多继发于血液凝血病如真性红细胞增多症、抗凝血酶III缺乏、C蛋白缺乏、镰形细胞病等,常有其他部位静脉血栓形成。表现为逐渐加重的腹部不适、腹胀、食欲缺乏与大便习惯改变，可持续1~周,然后突发剧烈腹痛、呕吐、腹泻与血便。
慢性肠系膜血管闭塞缺血多发生在中、老年人,常伴有冠状动脉硬化、脑血管硬化、周围动脉闭塞疾病、主动脉瘤等。表现为进食后的弥漫性腹部绞痛，餐后15~30分钟出现,~3小时后达到高峰，可向背部放射。腹痛严重程度和持续时间长短与进食的量有关系。
育龄妇女突然发生的剧烈腹痛应考虑卵巢囊肿蒂扭转的可能。一般呈持续性绞痛,常出现四肢发凉、面色苍白、脉搏细速等类似休克的症状;下腹部可触及压痛性肿块，如果卵巢囊肿破裂,则出现急性腹膜炎的体征。
(六)损伤性腹痛
临床基本特点:外伤+腹痛+腹膜炎或内出血症候群。
有明确的外伤史与损伤部位疼痛及体征诊断多无困难,但对腹部损伤应强调动态观察。应详细了解受伤史，包括受伤时间、地点致伤条件、伤情,受伤至就诊之间的伤情变化和就诊前的急救处理等。还应考虑是哪一类脏器受损(实质性或空腔脏器),并进一步确定损伤的具体脏器。
注意可能为多发损伤，如:①腹内某一脏器有多处破裂;②腹内有一个以上脏器受到损伤;③除腹部损伤外,尚有腹部以外的合并损伤;④腹部以外损伤累及腹内脏器。
(七)功能紊乱性或其他疾病所致腹痛
临床基本特点:腹痛无明确定位+精神因素+全身性疾病史。
排除常见病因引起的急性腹痛后.要考虑全身疾病或罕见疾病引起的急性腹痛,如肠易激综合征、结肠肝(脾)曲综合征胆道运行功能障碍慢性铅中*腹型癫痫、急性溶血、糖尿病酮症酸中*以及腹型紫癜等。
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