女性，48岁。发作性剑突下及右上腹绞痛3天，伴有寒战，半年前有类似发作史。查体：体温39℃，脉搏次/分，血压/85mmHg，血常规检查：WBC12×/L，N80%，神志清楚，皮肤、巩膜轻度*染，右肋缘下触及肿大的胆囊、触痛。
1.最可能的诊断是
A.细菌性肝脓肿
B.肝外胆管结石并胆管炎
C.急性化脓性胆囊炎
D.肝内胆管结石并胆管炎
E.急性梗阻性化脓性胆管炎
2.首选的检查方法是
A.腹部B超
B.MRCP
C.ERCP
D.PTC
E.腹部CT
3.该患者皮肤、巩膜*染加重，体温升至40℃，脉搏次/分，血压90/60mmHg。神志不清，此时最可能的诊断为
A.细菌性肝脓肿破裂
B.肝外胆管结石并胆管炎
C.急性化脓性胆囊炎穿孔
D.肝内胆管结石并胆管炎
E.急性梗阻性化脓性胆管炎
4.该患者此时最有效的治疗是
A.胆总管切开减压、T管引流
B.联合应用大剂量抗生素
C.补液、恢复血容量
D.给予糖皮质激素
E.物理降温，支持治疗
题目讲解
第一问考察胆道疾病的诊断，急性化脓性胆囊炎一般无寒战高热的表现，题中患者腹痛、寒战高热、*疸，符合Charcot三联征的表现，结合病史应诊断为肝外胆管结石并胆管炎。故第一问答案选B。
几乎所有胆道疾病的首选检查方式均为B超，故第二问选A。
第三问考察急性胆管炎的进展，当在夏科三联征的基础上出现休克和中枢神经系统抑制症状时，即出现雷洛五联征时应考虑诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，故第三问选E。
急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则为尽早手术接触胆道梗阻，通畅引流，故第四问答案选A。
知识点讲解
一、胆道解剖
1.胆囊与肝外胆管
（1）肝管与肝总管
左右肝管汇合成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，有时除左右肝管外还可有副肝管。
（2）胆总管
可分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段，若直径超过1cm则视为病理情况。
（3）胆囊
分为底、体、颈，胆囊结石常嵌顿于颈上囊性扩大Hartmann袋处。
（4）胆囊管
胆囊三角由胆囊管、肝总管、肝脏下缘构成，胆囊动脉、肝左动脉、副右肝管从此穿过。
（5）血管
胆总管血供主要来源于胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，胆囊静脉和肝外胆道静脉直接汇入门静脉。
（6）神经
主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经，切除胆囊时过度牵拉可诱发胆心反射。
2.胆管、胰管与十二指肠汇合部
大多数人胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，膨大形成胆胰壶腹，壶腹周围有Oddi括约肌，壶腹末端通常开口于十二指肠大乳头。
二、胆囊结石
主要为胆固醇结石或以胆固醇结石为主的混合结石。
1.临床表现
（1）少数胆囊结石患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石，常见的胃肠道症状如右上腹不适，饱胀等非特异症状，合并胆囊炎时有相应症状。
（2）胆绞痛是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，进油腻食物后加重，可向肩部和背部放射。
（3）Mirizzi综合征：指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和（或）其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，导致胆管炎、梗阻性*疸为特征的一系列的症候群。
（4）胆囊积液，胆囊结石长期嵌顿未合并感染时，胆汁中的色素被吸收，胆囊壁分泌黏液，透明无色，称白胆汁。
2.诊断
反复发作的胆绞痛，查体右上腹压痛，可有程度不同腹肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩痛。确诊需影像学检查，B超是首选方法，口服造影剂显示胆囊充盈缺损。
3.胆囊切除适应证及手术方式
（1）腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法，无症状结石一般不需手术。
（2）胆囊切除适应证
口服造影胆囊不显影；结石直径超过3cm；合并瓷化胆囊；合并糖尿病病情已控制时；合并心肺功能障碍。
（3）行胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术
术前证实或高度怀疑胆总管有梗阻（有梗阻性*疸的临床表现，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎病史），术中胆道造影证实胆总管结石、胆管梗阻、扩张等；
手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块，或发现有胆总管扩张直径1cm以上，管壁明显增厚，或胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管，或发现有胰腺炎表现，或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁等。
（4）腹腔镜胆囊切除术的禁忌证
怀疑有胆囊癌者，合并原发性胆管结石及胆道狭窄者，肝硬化并门静脉高压者，有凝血机制障碍及出血倾向者，腹腔内严重感染及腹膜炎者，妊娠合并胆石症者，Mirizzi综合征，合并胆肠瘘，严重性肺功能障碍不能耐受全身麻醉，腹腔广泛严重粘连不宜建立气腹者。
三、急性胆囊炎
1.临床表现、诊断和鉴别诊断
（1）病史
典型表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。
（2）查体
右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，Murphy征阳性。
（3）实验室检查
轻度白细胞升高、血清转氨酶、胆红素、淀粉酶可升高。
（4）影像学检查
B超示双边征。造影胆囊不显影。
（5）诊断及鉴别诊断
根据典型的临床表现不难诊断，鉴别诊断包括消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿和右侧肺炎胸膜炎等。
2.治疗
（1）急症手术适应症
发病在48～72小时以内者；非手术治疗无效，症状加重者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。
（2）高危患者不宜行胆囊切除术的可行胆囊造口术减压引流，稳定后再行胆囊切除术。
四、肝外胆管结石
1.临床表现及诊断
平时可无症状，当结石阻塞胆管并继发感染时典型表现为Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和*疸。
（1）腹痛
发生在剑突下及右上腹部绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。
（2）寒战高热
一般在胆绞痛之后出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温可高达39～40℃。
（3）*疸
胆石梗阻所致的*疸多呈间歇性和波动性。
（4）体检
剑突下和右上腹可有深压痛，感染严重可有腹膜刺激征，肝区叩痛等。
（5）实验室检查
白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血清胆红素升高，转氨酶升高，尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。
（6）影像学检查
B超为首选。
2.治疗
（1）手术治疗原则
术中尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除感染灶，术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。
（2）常用的手术是方法
胆总管切开取石加T管引流术，胆肠吻合术，Oddi括约肌成形术，经内镜下括约肌切开取石术。
T管引流胆汁量每天约～mL，若超过提示胆总管下端有梗阻；如无症状且引流量逐渐减少，可于术后14天左右行T管造影后拔除T管。
五、急性梗阻性化脓性胆管炎
1.病因
急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性完全梗阻和化脓性感染的结果，梗阻最常见的原因是胆管结石主。
2.临床表现及诊断
（1）病史和症状
进展快，病情重，在Charcot三联症（腹痛、寒战高热、*疸）的基础上增加休克、中枢神经系统受抑制表现，即就是Reynolds五联征。
（2）查体
体温39℃以上，可有皮下瘀斑或发绀，脉快大于次/分，右上腹压痛、腹膜刺激征、肝大。
（3）实验室检查
白细胞升高大于20×/L、血小板降低，肝肾受损。
（4）影像学检查
首选B超，条件允许可行CT或MRCR。
（5）诊断
具备典型临床五联症、实验室和影像学检查可确诊。
3.治疗
（1）原则
紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。
（2）非手术治疗/术前准备
足量使用广谱抗生素，纠正水电解质紊乱，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供（纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物，改善通气功能，纠正低氧血症等），对证支持治疗以改善和维持各主要脏器功能。
（3）手术方法
胆总管切开减压、T管引流。术后拔除T管的时间最短为术后14天。
六、胆管癌
1.临床表现及诊断
进行性的*疸，上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大等等。合并感染可有典型的胆管炎症状。查体可触及肿大的胆囊和肝脏。实验室检查见结合胆红素升高、碱性磷酸酶升高，肝酶仅轻度升高。影像学检查首选B超。
2.治疗
以手术为主，包括根治性切除、姑息性手术和非手术胆道引流。
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