胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。原发性胆总管结石以胆色素或混合性结石多见，继发性胆总管结石以胆固醇结石多见。
临床表现取决于胆道有无梗阻、感染及其程度。当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的charcot(夏柯)三联症:腹痛、寒战高热和*疸。感染至急性胆管炎的典型症状，出现神志不清、血压下降等中*性休克与中枢神经抑制现象时，称为急性梗阻性化脓性胆管炎（重症胆管炎）即雷诺五联征表现。
(一)肝外胆管结石
1.腹痛：发生在剑突下或右上腹。呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。
2.寒战高热：系胆管梗阻并继发感染后引起的全身性中*症状。多发生在剧烈腹痛后，体温可高达39～40摄氏度。
3.*疸：系胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。*疸的程度取决于梗阻的程度及是否继发感染，若梗阻不全或结石有松动，则*疸轻度，若为完全性梗阻，则*疸呈进行性加深病人可有尿色变*和皮肤瘙痒等症状。
4.消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等。
(二)肝内胆管结石
肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存，其临床症状与肝外胆管结石相似。
如何诊断(一)实验室检查
血常规检查可见白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高血清胆红素定量增高且常有波动。病程长的可有血色素降低，白蛋白降低，尿胆红素升高，尿胆原降低甚至消失。
(二)影像学检查
1.B超检查可显示胆管内结石影，近端胆管扩张。
2.PTCD(经皮肝穿刺胆道造影置管术)、ERCP(在纤维镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管或胰管内进行造影的方法)、CT等检查显示胆管扩张，有结石伪影。可有胆总管下端部分梗阻，排空迟缓征象。
3.核素扫描可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位。
治疗1、非手术治疗:急性炎症期可先行保守治疗，给予抗炎，抗休克，静脉输液保持水电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗。可行PTCD或内镜乳头切开取石，放置鼻胆管引流减压。经非手术保守治疗12～24h，不见好转或继续加重，如持续典型的Charcots三联征或出现休克，神志障碍等严重急性梗阻性化脓性重症胆管炎表现者，应及时行手术胆道探查减压。
2.手术治疗:胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻，胆流通畅，防止感染。
ERCP即经内镜逆行性胰胆管造影，十二指肠镜插至十二指肠降段，找到乳头，经活检孔道插入造影管，注入造影剂，做X线胰胆管造影，同时或先后显影称ERCP，是一种无创或微创肝、胆、胰腺疾病重要的诊治方法，时至今日，已经成为非常成熟的操作检查及治疗的方法。我院年开始率先在宁波地区开展ERCP，至年，经内镜逆行胰胆管介入手术，全省排名第六，宁波市第一
?ERCP已成为较为成熟的微创介入技术
?经乳头胆管插管的成功率95%
?清除胆总管结石的成功率90%
?缓解梗阻性*疸的成功率85%
ERCP临床运用
急性化脓性胆管炎—鼻胆管引流
胆总管结石—乳头切开（EST）+取石
胆管癌，*疸—金属或塑料支架（ERBD）
乳头炎性狭窄—乳头扩张或切开。
胆总管结石合并胆囊结石—先ERCP取石-转外科腹腔镜切胆囊
慢性胰腺炎的治疗—（胰管支架引流、胰腺结石取出、胰腺囊肿的引流）
手术护理1ERCP的术前护理向患者及家属做好手术宣教，取得配合，减轻紧张情绪。
完善常规血化验及相关辅助检查，了解患者的心肺等基础疾病。
嘱术前晚22:00起禁食禁饮。
术晨长期口服降压及降血糖药物患者，口服降压药物，禁服降血糖药物。
术前询问有关药物过敏史情况，进行碘过敏试验。予更换手术衣裤，去除内衣裤、假牙、首饰等。
将术中用药（盐酸哌替啶、咪达唑仑、阿托品、吲哚美辛、生理盐水）带至内镜室。
床边准备好心电监护仪、吸氧装置。
埋好留置针。
2ERCP的术后护理心电监护、吸氧：密切监测患者生命体征，观察患者症状和体征，注意有无腹痛、发热、黑便、便血情况。遵医嘱査术后3小时、24小时血尿淀粉酶。
饮食：术后一般禁食12-24小时，进食时间长短根据血尿淀粉酶的情况而定，24小时后无症状，淀粉酶正常，根据病情逐步恢复饮食，可由清淡流质逐步过渡到低脂流质，再到低脂半流质，避免粗纤维食物摄人。禁食期间做好口腔护理。
活动：当天嘱患者卧床休息，无不适，术后第1天可床边活动。
妥善固定引流管：(1)保持鼻胆管的固定：“蝶”型和“工”型固定。胶布起边或脱起随时更换。平时隔天更换。(2)保持鼻胆管引流通畅:告知患者防止导管的折叠、扭曲、脱落。定期更换引流袋，一周1-2次。(3)观察并记录每天引流液的颜色、性质和数量。正常人体每天分泌胆汁-ml,金*色或墨绿色，清亮无杂质。深*色或酱油色胆汁—长期胆道梗阻及*疸患者。红色—胆道内有出血脓性—胆道内炎症感染严重或泥沙样残余结石。
3ERCP的术后并发症护理急性胰腺炎：主要与术中胰管直接损伤及胰管内压力升高有关，多发生于ERCP或EST术后数小时内，主要表现为上腹痛伴发热、恶心呕吐，血、尿淀粉酶升高，因此术后应密切观察生命体征、出血情况及胰腺炎症状，如出现急性胰腺炎立即给予禁食、胃肠减压、加强抑酸、抑制胰液分泌及胰酶活性（生长抑素、奥曲肽）、抗感染等治疗。
感染：主要为胆道感染。由于绝大多数胆总管结石患者的胆管内都有细菌生长，在胆道压力升高的条件下，感染胆汁中的细菌可以进入血循环引起菌血症、败血症，胆道内操作时损伤胆管黏膜都可能导致胆汁中细菌进入血循环。因此术后严密观察患者有无腹痛、畏寒、发热、*疸及腹膜刺激症状和血常规的变化，出现感染给予抗生素抗感染治疗，并加强高热护理及皮肤护理。
出血：主要由于胆管黏膜损伤和十二指肠乳头部切开出血，多为渗血，临床表现为黑便和呕血，需监测生命体征，正确估计出血量，及时通知医生。
穿孔：一般为乳头切开十二指肠穿孔，多由于切开长度超过胆总管十二指肠段所致，临床表现为腹痛腹胀、腹部膨隆、腹膜刺激征、发热和白细胞升高。注意腹部体征、生命体征和患者神志变化。
4鼻胆管拔管指征ENBD作为临时性引流措施，一般使用不宜超过1月。当*疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁颜色呈透明金*色或*绿色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，拔管前行鼻胆管造影，显示胆道通畅，无结石残余。
出院指导（1）注意休息，适量活动，劳逸结合，以不感疲劳为宜。
（2）饮食清淡、易消化、低脂，如粥、面条、馄饨皮等。
（3）告知有复发胆管结石的可能，家中如出现畏寒、寒战、*疸等来院就诊。
（4）2周后来院复查。保持大便通畅。
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编辑：高芳菲
文字：王丹静
审核：邵薇娜
宁大附院肝胆胰外科
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