导读：四逆散，具有调和肝脾，透邪解郁，疏肝理脾之功效。主治阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦；肝脾气郁证，胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。临床常用于治疗慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎等属肝胆气郁，肝胃不和者。
方歌四逆散中用柴胡，芍药枳实甘草须，此是阳郁成厥逆，疏和抑郁厥自除
组成炙甘草、枳实、柴胡、芍药各6g。
用法上四味，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。现代用法：水煎服
功效透邪解郁，疏肝理脾
主治阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。肝脾气郁证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。
方解
伤寒论第条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，四逆散主之。
本证为情志所伤，肝气郁滞。盖肝主疏泄，条达气机，肝气畅达，气冲血和，则病邪远离，郁则气、血、痰、火、湿，诸病由生。故先贤有“肝为五脏之贼”，“百病生于气”之说。
条文中或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，皆为肝郁气逆，克土侮金，肺失清肃，脾胃失运之象。日医细野氏认为患四逆散证者，其性格内向，消极，善于担心，非常注意细节之神经质性格者，对自己体内之不调颇为敏感，且有向不好方面考虑之性格特征。临床观察确实如此，表现有胸胁苦满，脘腹胀痛，饮食少思，频频叹息，不易入睡，腹内动悸，大便不畅，或腹痛下利，里急后重，脉象沉弦等肝胆气郁、肝脾不调、肝胃失和之症状。
四逆一症，为阳气内郁，不得外达。虽曰四末逆冷，然临床并非常见，且厥冷程度甚微，或手心反温，或仅情绪不快、或过度紧张时显现，为“阳微结”之象也。脉弦而不微细、甲唇淡红而不苍白，与四逆汤证大相径庭。《医宗金鉴》云：“但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，唯宜疏畅其阳，故用四逆散主之。”从腹证观之，心下腹直肌挛急，坚硬拒压，季肋下腹肌紧张，亦有别于他厥。
李中梓云：此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。
方中柴胡疏肝解郁，通透郁热，为君药；辅以芍药和营止痛，养血柔肝，柴胡得芍药，一散一收，则无升散太过耗劫肝阴之弊；枳实为佐，宽中下气；枳实、白芍，一气一血，一补一泻，刚柔相济，为《金匮》治产后腹痛，烦满不得卧之枳实芍药散。合柴胡舒肝解郁，斡旋枢机，透达阳郁，则厥逆自消。甘草调和诸药，为使药。且柴胡与枳实并用，一升一降，加强疏肝理气之功；芍药与甘草并用，善能调和肝脾，缓急止痛合而成方，共成透解郁热，疏肝理脾之剂。用白饮(米汤)和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。原方作散剂，主治“四逆”，故名为“四逆散”。
临床辩证方药
临床常用本方治疗胸、胁、背、腹因努力负重、或岔气疼痛，不能转侧俯仰者，或咳嗽、深吸气疼痛加剧者，疗效甚佳。兼瘀血症状者，可加行瘀活血之品。
痛泻一症，属肝木乘土。表现为腹痛即泻，泻后痛减，多由情志不遂诱发。常用本方或痛泻要方取效。二方之异者，一则重在抑肝，一则重在扶脾，即肝有余而脾虚不甚者拟四逆散，脾土虚弱者投痛泻要方。
经前诸症如头痛、乳胀、乳痛、呕恶、泄泻等，经后自止，月月如此，从不违约。多属肝气横逆，木旺克土，本方加当归、川芎经前服之，多可获效，连续三月经前用药，其症可失。然有不效或效而复发者，何也？此阴血虚也，左关脉必弱，盖女子有余于气，不足于血，故疏泄肝气同时勿忘滋养肝体，是方重用白芍，更加熟地、山萸肉则其效长久。
四逆散在临床常常用到，现代人生活压力大，情绪不稳定，环境等因素，此方剂可以说大有用处；本方治疗范围很广，用途很大，有待各位在临床中发现并运用。
加减用药
若肺寒咳嗽者，加五味子、干姜。心悸属阳虚者，加桂枝。小便不利者，加茯苓。腹中寒痛者，加附子；热痛者，加金铃子散。泄利下重者，加薤白、木香、*连。吞酸加左金丸。胸肋刺痛者，加丹参、郁金。腹胀，合平胃散。左关脉不足，加山茱萸。阳痿，加蜈蚣等。
类方
1.四逆汤：为治阳虚寒盛、四肢厥冷之方。2.瓜蒂散：为治痰邪阻滞、四肢厥冷之方。3.茯苓甘草汤：为治饮邪停滞、四肢厥冷之方。4.当归四逆汤：为治血虚寒郁、四肢厥冷之方。5.调胃承气汤：为治先热后厥，热深厥深之方。6.乌梅丸：为治蛔虫内扰，四肢厥冷之方。
方论选录
《注解伤寒论·卷六》成无己：“四逆者，四肢不温也。伤寒邪在三阳，则手足必热；传到太阴，手足自温；至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也；及至厥阴，则手足厥冷，是又甚于逆。四逆散以散传阴之热也。《内经》曰：热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之甘苦，以泄里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。
《医方集解》汪切庵：“此足少阴药也。伤寒以阳为主，若阳邪传里而成四逆，有阴进之象，又不敢以苦寒下之，恐伤其阳。经曰：诸四逆者，不可下也；故用枳实泄结热，甘草调逆气，柴胡散阳邪，芍药收元阴，用辛苦酸寒之药以和解之，则阳气散布于四末矣。此与少阳之用小柴胡意同。有兼证者，视证加减为治。
《医方考·卷一》吴昆：“少阴病四逆者，此方主之。此阳邪传至少阴，里有热结，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温；用枳实所以破结气而除里热，用柴胡所以升发真阳而回四逆，甘草和其不调之气，芍药收其失位之阴；是证也，虽曰阳邪在里，慎不可下，盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象。若复用苦寒之药下之，则阳益亏矣，是在所忌。论曰：诸四逆者，不可下之。盖谓此也。
医案精选
乳衄
翟某，女，55岁。
右乳泣血七月余，一般量不多，仅染红局部内衣而已，偶有量多时，医院诊断为乳腺管扩张，建议手术治疗。某闻切除乳房，毛骨悚然，求诊于余。观其面颊红赤，形痩肩削，乳头凹陷大部，外露1毫米左右，有血迹，不红不肿，舌质淡红，苔薄白。询知乳头、乳房不胀不痛，胃纳可，二便调，胸满心烦，喜叹息，口干苦。诊其脉，沉弦略数，乳房不热，质软，无肿块结节，腹壁薄，亦无压痛。
乳衄血，乳头陷，为乳岩症状，然乳房质软不硬，且无肿块结节，显然非也。观其胸满叹息，口苦心烦，脉沉弦略数，知病源于肝郁，久则化火伤络而衄。乳头属肝之外络，故应于乳也。今虽非岩，然气滞不解，长此以往，与顽痰死血相结，难保日后不岩。治当舒肝解郁，清热止血。肝气解，气血和，自无恶变之虞。拟：
柴胡15g枳实15g白芍15g甘草10g大*10g五剂
二诊：二剂尽，泣血止，胸满心烦亦轻，原方减大*再服五剂。
胃癌
王某，男，68岁，农民，年3月初诊。
主述脘痛，不思饮食，日渐消瘦，半年有余，加重亦逾二十日矣。医院作胃镜检查，发现贲门下小弯侧有3cmx3cm巨大溃疡，表面披坏死苔，边周不整齐，隆起，诊断为胃癌。因无力支付手术费用，出院求治于中医。
患者大骨枯槁，大肉陷下，面色萎*，夭然失泽。胃脘疼痛甚剧，食后加重，手不可近。夜间疼痛尤甚，呼号之声不绝，左右邻舍难以安宁，住院期靠注射杜冷丁缓解。嗳逆吞酸，恶心呕吐，吐出或食物，或痰涎。大便十余日始得一行，未见吐血与黑便。口干口苦，舌质淡白，脉象弦细。腹诊：腹壁柔软，心下拒压，未触及癥块。
脉证分析：饮食劳倦，脾胃损伤，游溢之精不能化生气血，留蓄中焦，为痰为饮；加之肝气郁结，气滞血瘀，顽痰死血互结，日久形成癌肿；癌肿更加剧脾胃之升降失司、胃肠之输导障碍。故腹痛剧烈，呕吐不便，纳谷甚微等症状日重一日。遵《素问·至真要大论》“坚者削之，损者益之”之旨，又参东垣“人以胃气为本，胃气又以下行为顺”之意，熔健脾益气、行气消瘀、调理升降数法于一炉。拟四逆散合吴茱萸汤加味：
柴胡12g白芍15g枳壳15g甘草6g人参10g吴萸6g三棱30g莪术30g*连6g苏子30g生姜3片红枣6枚二剂。嘱令停服西药，禁食高蛋白食品。
二诊：药后当晚大便得通，心下疼痛明显减轻，再未使用杜冷丁。仍恶心呕吐，嗳逆吞酸，舌脉同前，再进原方三剂。
三诊：疼痛止，再未呕吐，精神振奋，胃纳醒，大便日一行。生机已萌，依原方加鸡内金10g三剂
四诊：脘痛再未发作，泛酸止，胃纳大增，日可进食半斤左右，舌色转淡红，精神大好，显有柳暗花明之感。脉象弦细，心下仍拒压，肢体有时颤抖不已，乃气血虚损所致，需增健脾补中之品。拟四逆散合四君子汤加味：
柴胡12g枳壳15g白芍15g甘草6g人参10g白术15g茯苓15g三棱30g莪术30g牡蛎30g鸡内金10g每日一剂
之后，诸症渐轻，乃至消失。中州脾土日就月将生化气血，敷布津液，资生脏腑，充养肢骸。共服药36剂，后以香砂六君子汤加味善后；面色红润，行立自如，脱肉破?之象悄然离去，紫气东来之兆计日可待。
至夏，徜徉于街衢，或与人对弈。入秋，神焕肌腴，竟可下田矣。
翌年，早出晚归，寒耕热耘，一如既往。偶尔饮酒自乐，亦无所苦。自知癌瘤消失，于12医院作胃镜检查，幸如所料。
按：诸癌绝症，明知难以救治，然不忍患者有闻绝望之词。多疏扶正祛邪之方，效与不效者参半，亦有延生三五年者，诚治愈率极低，然亦不乏饶幸者耳。
注文中所载药方和治疗方法请在中医师指导下使用。
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