79号题
简要病史：男性，69岁。尿色深伴皮肤瘙痒4周门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
总分：15分
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（（1）分）
1．根据主诉及相关鉴别询问（7分）
（1）发病诱因：有无进食油腻食物、饮酒、劳累、服用药物史。（1分）
（2）小便：颜色、尿量，有无尿频、尿急、尿痛。（2分）
（3）皮肤瘙痒：部位、程度，有无皮肤、巩膜管染。（2分）
（4）伴随症状：有无恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹泻，有无发热、畏寒、头晕、心悸，有无皮肤黏膜出血。（2分）
2．诊疗经过（2分）
（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、肿瘤标志物、腹部B超。（1分）
（2）治疗情况：是否用过保肝、利胆类药物，疗效如何。（1分）
3．一般情况发病以来食欲、睡眠、大便（需询问粪便颜色有无变浅或呈白陶土样）及体重变化情况。（1分）
（二）其他相关病史（3分）
1．有无药物过敏史。（0.5分）
2．与该病有关的其他病史有无肝胆疾病、胰腺疾病、血液病、寄生虫病、肿瘤及遗传性疾病病史。有无输血史，有无病*性肝炎患者接触史。有无肿瘤家族史。（2.5分）
80号题
简要病史：男性，66岁。腹胀2年，呕血8小时急诊就诊。体检发现HBsAg（＋）30年。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问患者的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
总分：15分
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1．根据主诉及相关鉴别询问（7分）
（1）发病诱因：有无饮酒、进食粗糙或刺激性食物、服用药物、劳累、剧烈呕吐、用力排便。（1分）
（2）腹胀：具体部位、程度，发作的时间，与进食、排便的关系。（1.5分）
（3）呕血：次数、量、颜色，是否混有食物。（2分）
（4）伴随症状：有无反酸、腹痛、便血、有无皮肤*染（1.5分）。有无发热、心悸、头晕、黑蒙、意识障碍及双下肢水肿（1分）。（2.5分）
2．诊疗经过（2分）
（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、二便常规及隐血、肝肾功能、其他肝炎病*标志物、腹部B超、胃镜检查。（1分）
（2）治疗情况：是否禁食、输液、应用止血药物、输血，疗效如何。（1分）
3．一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及近期体重变化情况。（!分）
（二）其他相关病史（3分）
1．有无药物过敏史。（0.5分）
2．HBsAg（＋）诊治情况。（0.5分）
3．与该病有关的其他病史有无消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史。有无手术、输血史。有无地方病和流行病区居住史。（2分）
(6月14日)（时间15分钟，总分22分）
男，67岁。突发心悸伴气促5小时。
患者5小时前用力排便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认高血压、糖尿病病史。吸烟40年，每天30支。无遗传病家族史。
查体：T36.0℃，P96次/分，R24次/分，BP/60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿啰音。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外2cm处，心率次/分，心律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规入院后急查CKU/L，CK-MB18U/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1.急性左心衰竭
1.5分
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
0.5分
（1）陈旧性广泛前壁心肌梗死
0.5分
（2）心脏扩大
0.5分
3.快速心房颤动
1分
二、诊断依据（5分）
1.急性左心衰竭
（1）陈旧性心肌梗死病史。
0.5分
（2）用力排便后突发呼吸困难。
0.5分
（3）患者呈半卧位，口唇发绀，双肺大量湿啰音。
1分
（4）心率次/分。
0.5分
2.冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大
（1）老年男性，有吸烟史。
0.5分
（2）“广泛前壁心肌梗死”病史2年，心脏扩大。
0.5分
（3）心肌坏死标志物正常。
0.5分
3.快速心房颤动心率次/分，心律绝对不齐，短绌脉。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1.心绞痛
1分
2.主动脉夹层
I分
3.急性肺栓塞
1分
4.支气管哮喘
1分
四、进一步检查（4分）
1.查BNP（脑钠肽）。
1分
2.监测心电图改变，必要时行超声心动图。
1分
3.检查血常规，行动脉血气分析，肝肾功能，血糖，血脂。
1分
4.摄胸部X线片。
1分
五、治疗原则（5分）
1.坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体输入量。
0.5分
2.应用吗啡。
1分
3.应用快速利尿剂。
1分
4.应用血管扩张剂。
1分
5.应用洋地*类药物。
1分
6.行冠心病二级预防。
0.5分
(6月14日)（时间15分钟，总分22分）
女，56岁。反复发作性胸痛2年。
患者2年来反复出现发作性胸骨后疼痛，呈压迫感，多因情绪激动或劳累诱发，每次发作3～5分钟，休息后症状可自行缓解。无头晕、头痛，偶有腹胀、反酸，多次做心电图大致正常。患病以来，生活和活动如常，睡眠可，二便正常，体重无变化。既往有糖尿病病史，口服降糖药及控制饮食治疗。无药物过敏史。
查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP/70mmHg。神志清楚，无颈静脉怒张，双侧颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。
实验室检查：CKU/L，CK-MB8U/LCTnT，0.02mg/ml，空腹血糖7.8mmol/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1.冠心病
2分
（1）稳定型心绞痛
0.5分
（2）心功能I级（NYHA分级）
0.5分
2.2型糖尿病
1分
二、诊断依据（4分）
1.冠心病，稳定型心绞痛，心功能I级（NYHA分级）。
（1）中年女性，有糖尿病病史。
0.5分
（2）胸痛发作频率、程度、时限、诱发因素稳定。
1分
（3）心电图及心肌坏死标志物正常。
1分
（4）心功能I级：活动量不受限。
0.5分
2.2型糖尿病有糖尿病史，空腹血糖增高。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1.急性心肌梗死
1.5分
2.不稳定型心绞痛
1.5分
3.胃食管反流病
1分
四、进一步检查（5分）
1.行心电图负荷试验。
1.5分
2.监测超声心动图变化。
1分
3.查血常规，血电解质，肝肾功能，血脂。
1分
4.必要时行冠状动脉CTA或造影检查。
0.5分
5.做胃镜。
1分
五、治疗原则（5分）
1.去除诱因，糖尿病饮食，适度运动。
0.5分
2.使用长效硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂缓解疼痛。
1.5分
3.抗血小板聚集药物治疗。
1分
4.必要时行冠状动脉介入治疗。
0.5分
5.控制血糖。
1分
6.行冠心病二级预防。
0.5分
(6月14日)（时间15分钟，总分22分）男，58岁。进行性吞咽困难半年余，呕吐1个月。
患者诉半年前无明显诱因下出现进行性吞咽困难、吞咽痛，开始进干食症状明显，近1个月进流食甚至喝水均有哽噎感，并伴呕吐。无腹痛、反酸、胃灼热及腹泻症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，体重减轻8kg。既往无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。饮酒5年余，平均3～4两/日，吸烟7年，每日半包，嗜吃热烫食物。
查体：T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP/60mmHg。神志清楚，营养中等，左锁骨上可触及0.8cm×0.6cm大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
实验室检查：Hb95g/L，WBC6.5×/L，RBC4.0×/L，Plt×/L，粪便隐血试验阳性。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（5分）
1.食管癌或贲门癌
3分
2.失血性贫血
2分
二、诊断依据（4分）
1.喜吃热烫食物。
1分
2.典型表现进行性吞咽困难及体重减轻。
2分
3.左锁骨淋巴结肿大。
0.5分
4.Hh95g/L，RBC4.0×/L，粪便隐血试验阳性。
0.5分
三、鉴别诊断（4分）
1.贲门失弛缓症
2分
2.幽门梗阻
1分
3.反流性食管炎并发食管狭窄
1分
四、进一步检查（5分）
1.首选胃镜检查和活检病理检查或X线钡餐检查。
2分
2.行淋巴结活检。
1.5分
3.行B超或CT检查明确有无肿瘤转移。
1分
4.行肝肾及心功能检查。
0.5分
五、治疗原则（4分）
1.一般治疗，加强支持治疗。
1分
2.手术或介入治疗解除梗阻。
1分
3.可酌情进行化疗。
1分
4.对症治疗。
1分
(6月14日)（时间15分钟，总分22分）男，22岁。上腹痛伴呕吐2天。
患者2天前大量饮酒后出现间断性上腹疼痛，以隐痛为主，无放射，偶有呕吐，呕吐物为少量胃内容物，呕吐后腹痛可缓解，发病以来二便正常。既往体健。
查体：T36.3℃，P80次/分，R16次/分，BP/60mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无*染，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规Hbg/L，RBC3.7×/L，WBC3.5×/L，N0.67，L0.25，Plt×/L。腹部B超示肝胆胰脾未见异常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（3分）
急性胃炎（只答“胃炎”得1分）
3分
二、诊断依据（6分）
1.青壮年，急性病程，既往体健
1分
2.临床主要表现为大量饮酒后出现上腹隐痛、呕吐，呕吐后腹痛可缓解。
2分
3.查体上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾无肿大，肠鸣音正常。
2分
4.血常规及腹部B超未见异常。
1分
三、鉴别诊断（3分）
1.急性胰腺炎
1分
2.消化性溃疡
1分
3.胆石症、急性胆囊炎
1分
四、进一步检查（5分）
1.行便常规加隐血，尿常规及肝肾功能，监测心电图变化。
1分
2.行血、尿淀粉酶检测。
1.5分
3.必要时进行胃镜检查。
2.5分
五、治疗原则（5分）
1.去除病因，尽量避免服用刺激性食物或药物。
1分
2.使用抗酸剂或抑酸剂
1.5分
3.使用胃黏膜保护剂。
2分
4.对症治疗。
0.5分
未完待续......
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