1、女性，80岁。3天来发现巩膜*染、皮肤瘙痒，来院就诊。
(1)NOA为了解*疸性质，下列检查项目中最有意义的是：A.转氨酶水平
B.乙肝病*标志物
C.DBil/TBil
D.AFP
(2)NOA为了解胆道是否有梗阻及梗阻部位，最简便的检查方法是：A.B型超声
B.CT
C.MRI
D.ERCP
(3)NOA3天后患者突然高热，体温达39℃，WBC15.0x/L，此时最佳处理措施是：A.加大抗生素用量
B.PTCD
C.MRCP
D.急诊手术引流
解析：
(1)C(2)A(3)B
(1)老年患者，突发*疸，皮肤瘙痒，应考虑梗阻性*疸。为明确*疸性质，应测定结合胆红素（DBil)/总胆红素(TBil)比值。若DBil/TBil增高，提示梗阻性*疸；若DBil/TBil降低提示溶血性*疸；若DBil/TBil正常提示肝细胞性*疸。转氨酶水平主要反映肝细胞受损情况。乙肝病*标志物主要用于诊断乙型肝炎。AFP测定主要用于肝癌的诊断。
(2)为了解胆道是否有梗阻及梗阻部位，最简便的检查方法是肝胆B超(A)。CT、MRI虽然分辨率较B超高，但由于价格昂贵，一般不作为首选检查。ERCP为有创检查，也不作为首选。
(3)若患者寒战高热，白细胞计数显著增高，提示合并胆道感染，可行经皮肝穿刺胆管引流(PTCD）以解除胆道梗阻。因老年患者无痛性梗阻性*疸以壶腹部癌最多见，且难以耐受大手术，故不答D。若不解除胆道梗阻，即使加大抗生素用量，治疗效果也不理想，故不答A。磁共振胆胰管造影(MRCP)只能用于诊断，不能用于治疗。
2、女性，43岁。1年来经常右上腹胀痛，有时出现*疸、发热。外院发现胆总管扩张并有结石，行胆囊切除、胆总管探查术，取出结石一枚、术后3周经T管造影，结果显示：胆总管扩张，直径约5cm，腔内未见明显结石，肝内胆管未见扩张，十二指肠显影正常，胰管显影。
(1)NO93A此结果提示：A.胆总管残余结石
B.胆总管下段肿瘤
C.正常胆道影像
D.先天性胆管扩张症
(2)NO94A下列进一步的治疗措施中，首选的是：A.胆道镜取石
B.Whipple手术
C.肝外胆管切除、胆肠吻合术
D.拔除T管，继续观察
解析：
(1)D(2)C
(1)D胆总管直径正常为0.6~0.8cm，直径1.0cm称为胆总管扩张。患者T管造影示胆总管直径5cm，应诊断为先天性胆管扩张症，故答D而不是C。T管造影未见胆总管残余结石，也未见肿瘤，故不答AB。
(2)先天性胆管扩张症一经确诊应尽早手术，首选肝外胆管(胆总管）切除+胆肠Roux-en-Y吻合术。胆道镜取石常用于胆总管残余结石的治疗。Whipple手术常用于壶腹癌的治疗。拔除T管+继续观察是T管造影正常的处理方案。
3、NO62A女性，28岁。体检发现胆囊多发结石，最大直径0.6cm，无症状。应采取的处理措施是：A.胆囊切除术
B.胆囊切开取石术
C.口服药物溶石
D.随访观察
解析：
D①无症状的胆囊结石无需预防性手术治疗，只需随访观察(D）。②胆囊结石数量多及结石直径≥2-3cm才需手术治疗，因为有一定的癌变率，故不答AB。口服药物溶石疗效差，不宜采用。
4、NO62A男性，65岁。患胆总管结石，手术切开胆总管探查、取石，并放置T管引流。术后T管造影发现仍有0.5cm残余结石。可经T管瘘管取出残余结石的最短时间是：A.术后2周
B.术后4周
C.术后6周
D.术后8周
解析：
C注意：①9版《外科学》P:T管造影发现结石残留，应在术后4~8周行胆道镜检查和取石。②8版《外科学》P：T管造影发现结石残留，应在术后6周行胆道镜检查和取石。年真题答案为C，此处为教材改版数据更新，若按9版《外科学》数据，则选B。
5、女性，55岁。反复发作上腹痛并发热8年，近日再次发作。查体：T39℃，P次/分，BP/86mmHg，巩膜不*，上腹压痛，轻度肌紧张，肝区叩痛。化验：Hbg/L，WBC13.8x/L，N86%，ALT86U/L，T-Bil28.5μmol/L。MRCP提示：左侧肝内胆管局限性扩张，其内可见多发低信号影，右侧肝内胆管及肝外胆管未见扩张，胆囊不大，肝左叶体积缩小。
(1)NA该患者的诊断是：A.左肝脓肿
B.左肝癌
C.左肝内胆管结石、胆管炎
D.胆囊炎
(2)NO99A最佳的治疗方案是：A.内镜下Oddi括约肌切开术
B.急行胆囊切除术
C.PTCD治疗
D.保守治疗后左半肝切除术
解析：
(1)C(2)D
(1)中年女性，反复发作上腹痛，病程长达8年，不可能诊断为肝脓肿、肝癌，故可首先排除答案AB。MRCP检查见胆囊不大，左侧肝内胆管局限性扩张，其内可见多发低信号影，说明病变部位不在胆囊而在肝内胆管，故答C而不是D。
(2)左肝内胆管结石反复并发感染，肝左叶萎缩，最有效的治疗方法是病肝切除(D)。内镜下Oddi括约肌切开术常用于治疗胆总管下端结石嵌顿。胆囊切除术常用于治疗胆囊结石。PTCD常用于术前减*或置放胆管内支架。
6、NO63A男性，65岁。反复上腹部不适、轻度*疸3个月，腹痛、*疸加重伴高热2天。入院查体：T39.5℃，P次/分，BP75/50mmHg，右上腹压痛。腹部超声检查发现胆囊多发结石，胆总管直径1.5cm，胰头显示不清。血WBC15x/L.中性粒细胞90%。
该患者首选的治疗方法是：A.大剂量抗生素抗感染后择期手术
B.全胃肠外营养后择期手术
C.大量输液抗休克同时尽早手术
D.应用血管收缩剂至血压正常后及早手术
解析：
C①患者有Reynolds五联征(腹痛、*疸、高热、休克，缺乏中枢神经系统症状），白细胞总数和中性粒细胞比例增高，应诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)。B超示胆囊多发结石，胆总管直径增粗（1cm)，说明为胆石症所致，应大量输液抗休克同时尽早手术，以解除胆道梗阻。②)AOSC为外科危急重症，应急诊手术治疗，不宜择期手术，故不答AB。患者血压90/60mmlHg，P次/分，说明处于休克状态，应快速补液纠正休克，而不是应用血管收缩剂。休克患者早期使用血管收缩剂，将加重组织缺氧。
7、NO86A下列胆囊疾病中，与胆囊癌发病无关的是：A.胆囊结石2cm
B.“瓷化”胆囊
C.胆囊腺瘤
D.胆囊胆固醇息肉
解析：
D①70%的胆囊癌与胆囊结石有关，胆囊癌合并胆囊结石是无结石的13.7倍，直径3cm的结石发病是1cm的10倍。②完全钙化的“瓷化”胆囊癌变率高达15%-60%(2版8年制《外科学》P)。③胆囊腺瘤癌变率约为1.5%。④胆囊胆固醇息肉不属于癌前病变，与胆囊癌无关（D）。
8、女，70岁。突发上腹痛12小时，伴寒战、发热。既往因十二指肠溃疡行胃大部切除毕Ⅱ式吻合术。查体：T39.5℃，P次/分，BP80/50mmHg，皮肤、巩膜*染，右上腹及剑突下肌紧张，压痛、反跳痛（+)。血WBC16x/L。腹部B超示：胆总管扩张，下段受肠气影响观察不清。
该病人首选的手术方式是：A.胆囊造瘘术
B.胆囊切除术
C.胆总管切开引流术
D.胆肠吻合术
解析：
C①胃大部切除术病人，由于迷走神经切断，术后胆囊蠕动较差，易发生胆石病。②病人寒战高热、腹痛、*疸、休克(血压90/60mmHg)，此为Reynolds五联征(本例无神经精神症状）。病人B超示胆总管上段扩张，说明胆总管远端梗阻；且外周血白细胞计数增高，应诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，其首要治疗是解除胆道梗阻并引流，首选术式为胆总管切开引流术(C）。③胆囊造瘘术、胆囊切除术均不能完全解除胆道梗阻，故不答AB。胆肠吻合后易发生胆道逆行感染，目前少用。考点回归：胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石的比较
胆囊结石
胆总管结石
肝内胆管结石
病史
消化不良，右上腹不适
多在深夜急性发作
反复发作史
无典型表现
多有长期胆道病史
腹痛
右上腹绞痛
上腹或右上腹绞痛
肝区不适或闷痛
*疸
一般无
波动性、中度*疸
*疸不明显
发热
低热
寒战高热
寒战高热
体征
胆囊区触痛及肌紧张
可能触及肿大的胆囊
剑突右下方触痛，肌紧张不明显
腹直肌右侧较紧
肝不对称性肿大，触痛
可误为肝炎或肝脓肿
粪便
正常
间歇性陶土便
正常
血AST
急性期增高，3-4天后下降
*疸时增高、过后迅速降低
发作时可升高
B超
准确率约%，表现为胆囊内强回声团，随体位移动，后伴声影
诊断胆总管下端结石准确率约60%，表现为肝内外胆管扩张
诊断准确率约90%，可显示肝内结石及部位、肝内胆管扩张
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