桥本氏脑病(HE)又称为甲状腺*性脑病、自身免疫性甲状腺炎相关的激素反应性脑病，是以神经系统功能紊乱为主的自身免疫性疾病。桥本氏脑病临床主要表现为认知功能障碍、意识障碍等高级神经功能受损表现，也可出现幻觉、妄想等精神症状，以及癫痫、卒中样发作、肌阵挛和震颤等。本例为一学龄期儿童。
一般病史患儿,女性,10岁3个月,因“性格改变2个月、精神差、嗜睡1周、抽搐1次”于年6月5日入住徐州医科大医院。患儿2个月前,无热抽搐1次后,出现性格改变(略内向),抽搐主要表现为双眼上翻,面色青紫,全身抽搐,约5min自行缓解,医院行颅脑磁共振成像(MRI)检查未见异常,脑电图(EEG)正常,未予特殊处理。但患儿性格改变明显,与家人、同学交流减少,上课不注意听讲,寡言,医院诊治,考虑为抑郁症,建议心理疏导。1周前出现精神差,嗜睡,表情淡漠,无发热,且症状逐渐加重,出现饮水呛咳,步态不稳等症状。患儿平素性格外向,既往史、出生史及家族史无特殊。
体格检查体温36.5℃,心率90次/分,呼吸18次/分,血压/80mmHg,体质量65kg,嗜睡,反应差,双眼水平细小眼震,双侧甲状腺Ⅱ度肿大,咽反射减弱,左侧上、下肢肌力Ⅳ级,双侧肱三头肌反射、膝反射及踝阵挛阳性,行走时步态不稳,不能走直线。
辅助检查脑脊液常规示脑脊液压力mmHg,脑脊液生化正常,脑脊液清蛋白及免疫球蛋白定量结果正常,未见免疫球蛋白G(IgG)寡克隆条带。甲状腺功能及甲状腺抗体(ATA)检测提示抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)IU/mL、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb).5IU/mL,均升高,其余指标正常。头颅MRI提示T1WI左侧小脑半球片状低信号(图1a箭头所示),双侧中脑可见片状低信号;T2WI双侧丘脑、右侧基底节区及右侧顶、枕、颞叶可见片状高信号,边界模糊(图1b箭头所示);增强扫描,病灶呈不均匀轻度强化(图1c箭头所示)。甲状腺B超提示左右叶对称,形态饱满,腺体增大。眼底检查可见双眼视盘边界不清,视盘及血管充血、水肿。血常规、血生化常规未见明显异常。血清抗谷氨酸受体抗体阴性,EEG检查正常。
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诊疗及随访初步诊断为桥本氏脑病(HE)。给予甘露醇脱水、降颅压,大剂量甲基强的松龙冲击治疗5天(1g/d)后,减为强的松(60mg/d)口服。治疗第2天起,患儿精神好转,可主动讲话,饮水呛咳逐渐减少,肌力逐渐恢复。治疗第7天,精神好,性格活泼,饮水无呛咳,眼球震颤消失,双侧甲状腺Ⅱ度肿大,深浅反射均正常,左侧上、下肢近端肌力Ⅴ级,远端肌力Ⅳ级,予出院。分别于出院后1周、3周、7周门诊复诊,3次复诊症状及神经系统体征均正常,3次复查甲状腺功能及抗体指标分别为TGAbIU/mL,TPOAb.6IU/mL;三碘甲状腺原氨酸-T30.67ng/mL,TGAb.6IU/mL,TPOAb.3IU/mL;TGAb.8IU/mL,TPOAb.3IU/mL。患儿出院3周后复查,出现甲状腺功能低下,予补充左甲状腺素钠片μg/d;出院后1周及7周复查头颅,MR提示T1WI左侧小脑半球片状低信号较入院时范围逐渐缩小(图2a、图3a箭头所示),T2WI示双侧丘脑、右侧基底节区及右侧顶片状高信号,较入院时范围逐渐缩小(图2b、图3b箭头所示),增强扫描未见强化;嘱强的松逐渐减至10mg/d维持治疗,门诊定期复诊。
讨论HE被称为与自身免疫性甲状腺炎有关的激素反应性脑病,患病率约2.1/10万,其中,男女比例1:4,儿童与成人比例1:4,年龄2岁10个月至86岁不等。HE的确切病因及发病机制不明确,一般认为,HE是一种自身免疫反应性疾病,对免疫抑制性药物非常敏感,临床主要表现为两大类:一类主要表现为类中风样局灶的功能缺失症状(多发生在成人中),如偏瘫、失语、共济失调,但认知功能损害有限;另一类主要表现为广泛性的损害(多发生在儿童中),包括精神症状、癫痫发作及认知功能障碍,其中,认知功能障碍和行为改变是最常见的症状,占80%~%,癫痫发作见于80%的患儿。本例患儿为10岁3个月学龄期女童,病程初期以性格改变、精神差、嗜睡为主要表现,伴有癫痫发作1次,外院曾误诊为精神病,随着病情发展,逐渐出现延髓麻痹、共济失调、偏瘫等症状,符合HE的临床表现。
HE患者的辅助检查儿童和成人类似。诊断时,约42%的患者甲状腺功能是正常的,但随着疾病的进展,部分患者可发展为甲状腺功能下降,目前机制尚不明确,考虑与TPOAb的持续存在有关。本研究治疗初期,患儿甲状腺功能正常,但治疗2周后,出现甲状腺功能低下,引起神经、心血管、消化、内分泌等多系统的损害,与研究结果一致。因此,在HE的治疗过程中,动态监测甲状腺功能,并能在发现异常时及时干预具有重要意义。在大多数HE患者中,ATA有不同程度的升高,约85%的患者脑脊液蛋白水平升高,62%~75%患者脑脊液ATA升高,且抗体可持续到临床症状后。本次报道的患儿,经积极合理治疗后,血清ATA呈逐渐下降趋势,头颅MRI存在多发病灶,可累及大脑、小脑及脑干,灰白质也有所受累,以炎性水肿为主要改变,与相关研究一致,经治疗后,病灶呈逐渐消退趋势。
糖皮质激素是HE治疗的一线药物,早期使用可改善HE的预后,但确切的使用剂量和使用时间仍存在争议。一般推荐使用强的松(成人50~mg/d,儿童每天1~2mg/kg)或大剂量甲基强的松龙(成人1mg/d,儿童每天20~30mg/kg)冲击治疗3~7天后,改为口服强的松,并逐渐减量,使用数月或1~2年不等。Zhou等提出,糖皮质激素抵抗及高剂量甲基强的松龙冲击治疗后,复发的患者建议及时使用免疫抑制;不能耐受皮质类固醇或免疫抑制剂的患者可通过血浆置换、静脉注射丙种球蛋白或抗癫痫药物左乙拉西坦。本例患儿激素冲击治疗第2天,症状出现好转,治疗2周后,症状及神经系统体征消失,症状完全缓解时间较之前报道的平均4~6周偏短,考虑患儿属于激素敏感型;在合并甲状腺功能低下时,予补充甲状腺激素后,甲状腺功能恢复正常,且未影响HE的病程,与既往文献一致。
小结HE是一种罕见但可治疗的脑病,累及年龄范围较广,临床表现高度异化,易被误诊,早期使用激素治疗可明显改善预后。任何原因不明的脑病患儿出现难以控制的癫痫发作、认知或行为的改变时,都应考虑到HE的可能性。
来源：AnhuiMedicalJournal
作者：刘娜李前程刘晓鸣
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