蒋鹂
医院检验科
武燕萍
医院呼吸与危重症医学科
前言该案例由于患者及其家属的依从性极差，导致已经明确诊断的疾病，不能按照诊疗方案进行，期间出现病情反复、加重，继发感染难控制，意识障碍，菌群失调导致真菌感染等。
案例经过患者雷某，男，66岁，诊断：右肺恶性肿瘤（鳞癌，TxN3M1CIVB期），骨转移，右侧胸腔积液，淋巴结继发恶性肿瘤（左侧腹股沟），阻塞性肺炎（右肺），II型呼吸衰竭，呼吸性酸中*，窦性心动过速，胆囊结石，桥本氏甲状腺炎，继发性甲状腺功能减退症，真菌感染。
年外院行右肺中下叶切除术后，化疗6周期（多西他赛+奈达铂）、中间放疗20次；
年4月出现脚跟部骨转移，再次化疗（多西他赛+奈达铂）10次，病情好转；
年9月出现胫骨骨转移，放疗15次；
年1月咳嗽、咳痰、喘息症状加重，再次化疗（顺铂+依托伯苷）3次，效果欠佳，再次放疗20次；
年3月开始口服安罗替尼；后因病情进展（胫骨转移加重），停安罗替尼，化疗2次效果欠佳；再次放疗20次后，继续口服安罗替尼，出现左侧腹股沟区淋巴结转移；
年7月开始“特瑞普利单抗”免疫治疗，每21日1次，维持治疗5次；
年1月15日出现意识障碍，手舞足蹈，不能交流，左侧肢体活动不利，伴有喘息较前加重。于1月16日入院，血常规回报：白细胞8.71×/L、中性粒细胞百分比78.6%。头颅CT未见脑出血。给予抗感染、解痉平喘、祛痰等对症治疗后，未见好。1月16日神内科医师会诊建议营养神经治疗。1月17日患方自动出院，放弃治疗。出院后自行给药“卡瑞利珠单抗”，抗肿瘤免疫治疗4次。
年2月25日出现咳痰喘进行性加重，3月5日入院，完善检查、给予抗感染、平喘对症治疗，患方拒绝雾化治疗。3月9日主任医查房提出完善甲功三项等相关内分泌检查，甲功回报：TSH 2.38uIU/mL,FT32.56Pmol/L,FT.88Pmol/L。3月10日病情稳定出院。
年3月11日17:30患者饮食中呛咳，咳痰喘加重，伴有意识障碍。血常规回报：白细胞15.64×/L、中性粒细胞百分比94%；PCT 0.ng/mL；CRP 80.46mg/L。来院时下病危，经抗感染（头孢曲松2g/次，1次/日），解痉平喘，营养支持对症治疗后，抢救成功。经治疗咳痰喘好转，仍意识模糊。3月13日头颅增强CT回报未见脑转移。饮食呛咳，患方经医生反复交代同意留置胃管。
3月14日主任医师查房见口腔内多发白色粘膜斑，警惕真菌感染，嘱患者多漱口；左肺闻及湿啰音，考虑合并左肺感染，革兰阴性菌感染可能性大，升级抗生素（头孢哌酮钠舒巴坦钠3g/12h），当日患者自行拔出胃管。
3月15日经患方同意再次留置胃管，约束手脚。3月17日病情平稳，锁骨下静脉穿刺置管，予以注射用紫杉醇（白蛋白结合体）联合卡铂化疗。3月18日见口腔黏膜多发白色溃疡，经患方同意，行床旁气管镜检查，未见新生物，送灌洗液细菌培养+药敏，真菌培养+药敏，涂片检查。
3月18日回报直接涂片镜检结果阴性（因连续使用抗生素8日）。检验师于3月20日分纯菌涂片镜检真菌（图1、图2）
图1.光滑念珠菌镜下图
图2.光滑念珠菌平板
与临床沟通了解患者病情，3月22日回报光滑念珠菌及药敏结果，临床依据药敏报告加用伏立康唑。3月20日甲功回报：TSH10.09uIU/mL,FT32.67Pmol/L,FT.31Pmol/L。建议口服左旋甲状腺素片，患方要求自备。3月27日病情稳定出院。
自年发现桥本氏甲状腺炎，继发性甲状腺功能减退症以来，患者长期自备口服左旋甲状腺素钠片μg/次,1次/日，病程中患者自行停药，未告知医生。
年4月起至今，患者遵医嘱自备口服左旋甲状腺素钠片μg/次，1次/日，监测甲功正常，患者病情平稳，按计划就诊治疗。
检验案例分析肺癌方面：此患者虽诊断明确，但放化疗及免疫治疗中均未监测肿瘤标志物，没有客观的数据支撑抗肿瘤治疗是否有效。
甲功方面：患者有桥本氏甲状腺炎，因肺癌术后免疫治疗，导致甲状腺损伤，加重甲状腺功能减退症，早期症状不典型，故应早期监测甲功TSH和FT4，并增加频次。
真菌感染方面：肺泡灌洗液中培养出真菌在临床病例中大部分考虑口腔定植菌进入，检验师通过跟临床沟通，了解此患者免疫低下，培养结果为光滑念珠菌，对临床有诊断意义。随及时出具药敏报告，帮助医生精准治疗病原菌。
临床案例分析此案例中患者自备左旋甲状腺素片，医生对患者是否能按时按量服用的