大家好，我是爱画画的外科医生于浩，今天继续和大家分享一看就懂的手术图谱，新手上路的宝藏地图，关于胆管结石的十二指肠镜、腹腔镜和胆道镜的三镜联合治疗的简略图谱。
1解剖基础首先了解一下胆管（肝外胆管），肝脏分泌胆汁通过这条管道向十二指肠输送。
以分出通向胆囊的胆囊管为界限，其上为肝总管，其下为胆总管。
胆总管途经十二指肠后方，胰腺，十二指肠壁内，因此分为四部分。
胆囊内形成结石的原因复杂，一旦形成随着胆汁向胆囊管流动，就会造成胆囊管的堵塞。
此时胆汁仍可向胆囊内流动。
但胆汁向胆囊管流动时会造成结石在胆囊颈部的嵌顿。
胆汁淤积，胆囊肿、大，引发疼痛。
较小的结石被「推入」胆囊管，胆囊管括约肌痉挛，造成剧烈的绞痛。
压力较大时，胆囊管结石被「冲入」胆总管。
这种被称为继发胆管结石，而产生于胆管系统内的结石被称为原发胆管结石。
2十二指肠镜胆总管内结石可以采用十二指肠镜经过十二指肠的胆总管和胰管共同出口（十二指肠大乳头）迎着胆汁流动方向，逆行进入胆总管进行取石。
十二指肠镜不能进入胆总管，为了判断胆总管的情况，会将较细的管插入胆总管，向胆总管内注入造影剂，在X线下观察胆总管内造影静是否充盈，判断是否存在占位病变。
这个技术就是ERCP（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography）。
确定存在胆总管结石后，可以适当切开胆总管末端的括约肌「Oddis括约肌」，就是「EST」，敞开胆总管末端，方便取出结石。向胆总管内置入取石网篮，超过结石后「伸开」网篮。
套住结石后，拉出胆总管，弃入十二指肠。
确定取净结石，或者取石困难的情况下，可留置引流管在胆总管内，起到支撑和引流的作用。
引流管一端在胆总管，另一端经由鼻腔留置于体外，叫做「ENBD（endoscopicnasobiliarydrainage）」。
十二指肠镜技术安全高效，但因为熟练程度的原因，成功率不是%，而且费用比较高。
3腹腔镜+胆道镜如果十二指肠镜不能成功取石，或者不能选择十二指肠镜的情况下，就需要采取手术治疗了，腹腔镜下的胆囊切除+胆道探查取石引流术，则是最好的选择啦。
首先是切口的选择，相较腹腔镜胆囊切除术，一般多一个切口，也是T形管的出口。
首先也就是经脐部穿刺注气，营造气腹，置入腹腔镜探查腹腔，显露观察肝脏、胆囊、胆道情况。
分离肝十二指肠韧带浆膜，显露胆囊三角。
明确三管关系后，结扎胆囊管。
充分显露胆总管，在十二指肠上段剖开胆总管。
建议经塑料Trocar置入胆道镜，进入胆总管，向上探查肝总管及肝内胆管，向下探查胆总管。
明确胆总管结石情况。
置入取石网篮，套取结石。
将结石从胆管内取出，留在腹腔中待取。
取净结石后，可以根据胆管条件考虑一期缝合关闭胆总管探查切口，如胆总管条件不宜一期缝合，可以置入T型管，支撑引流。
安放好T型管后，建议缝合1—2针，固定后，切断胆囊管，开始顺行切除胆囊。
显露胆囊动脉。
结扎胆囊动脉。
顺行切除胆囊。
完整切除胆囊后取出胆囊，并胆总管结石。
冲洗腹腔，检查有无胆汁漏及出血，留置引流管后，结束手术。以上就是关于胆囊结石和胆总管结石的，十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜的三镜联合治疗。感谢大家的观看，希望大家继续